传播干预以提高卫生保健工作者对感染预防和控制指南的依从性:一项系统综述和荟萃分析

背景

自2020年以来，COVID-19大流行对全球卫生系统构成了挑战。在疫情一线，医护人员暴露的风险很高。应鼓励一线遵守感染预防和控制。本系统综述旨在评估传播干预措施的效果，以提高卫生工作者对工作场所呼吸道传染病IPC指南的依从性。

方法

我们搜索了CENTRAL、MEDLINE、Embase和Cochrane COVID-19研究注册表。我们纳入了随机对照试验(rct)和群集rct，评估任何传播策略在任何卫生保健环境中的效果。使用GRADE方法评估证据的确定性。我们在Stata 14.2中使用随机效应模型meta分析综合数据。

结果

我们确定了2004年至2020年进行的14项随机对照试验，共有65,370多名医护人员参与。通过流感疫苗接种、手卫生依从性和感染预防控制知识来评估感染预防控制指南的遵守情况。评估最多的干预是综合策略中的教育材料(加上教育会议、地方意见领袖、审计和反馈、提醒、量身定制的干预、监测医疗保健交付的表现、教育游戏和/或患者介导的干预)。与常规方法相比，联合传播策略可提高疫苗接种率(风险比[RR] 1.59, 95%可信区间[CI] 1.54 - 1.81，中度确定性证据)，并可提高手卫生依从性(RR 1.70;95% CI 1.03 ~ 2.83，中度确定)。与单一策略相比，联合传播策略可能对疫苗接种(RR 1.01, 95% CI 0.95至1.07，低确定性)和手卫生依从性(RR 1.16, 95% CI 0.99至1.36，低确定性)没有影响。与通常活动相比，联合传播策略提高了卫生保健工作者对感染预防控制的知识，与单一策略相比，效果不确定(确定性极低的证据)。

结论

与常规活动相比，联合传播策略提高了工人的疫苗接种、手卫生依从性和IPC知识。与单一传播策略相比，其影响可以忽略不计。有计划和有针对性地为卫生保健工作者采用传播战略，可加强对IPC准则的遵守，从而防止传染病在工作场所传播。

试验注册

协议可以在http://osf.io/aqxnp．

导致2019冠状病毒病(COVID-19)的严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)自2020年宣布COVID-19大流行以来继续在全球传播[1，2，3.，4，5，6］．有关传播、体征和症状以及预后因素的知识迅速发展，并改善了应对这一全球威胁的决策[6］．政府实施了不同的非药理学策略，以控制人与人的传播，例如使用面具，检疫和社会疏散，这导致了控制传播[3.，7］．这些策略的组合似乎是他们成功的关键，这仍然是具有新出现的变体，政策变化和疾病波的变化 - 内部和跨越国家 - 这增加了疾病负担[8］．与此同时，一项前所未有的全球努力也使高效疫苗的开发成为可能[9］．

在大流行前线，医护人员被认为有很高的接触风险[10］．若干因素增加了这一风险，例如长期接触大量受感染和无症状人群，由于缺乏个人防护设备或口罩的重复使用和延长使用政策而造成的个人防护不足，以及感染预防和控制培训不足[11］．在中国，4％的Covid-19案件是医疗保健工人[12]，占2020年1月武汉市COVID-19相关住院总人数的30% [13］．到2020年第一季度末，据估计意大利医疗工作者中COVID-19感染人数在10%至20%之间[12］．

因为医疗环境似乎在疾病的传播中扮演了重要的角色[14]，实现IPC措施的高度合规要求改变行为和工作场所的改变。在将最佳证据转化为实践的过程中仍然存在差距。在此背景下，重要的是要知道基于传播干预措施的哪些实施战略最有效，以提高卫生保健工作者对IPC建议的依从性[15，16，17］．

与健康有关的信息传播主要侧重于传播研究成果，有针对性地将研究结果和信息提供给适当的受众(“帮助实现这一目标”)[18，19］．传播还涉及一个积极和个性化的过程，这是在公共卫生或临床实践领域采用和实施知识的必要步骤[20.］．

为卫生保健工作者设计的实施战略包括许多不同的干预措施。这些干预措施包括通过各种方式和在不同情况下进行的各种组成部分。由于旨在传播卫生服务指南或建议的大量干预措施，Cochrane有效实践和护理组织(EPOC)分类法[21]是确定针对工人的实施策略的一种实用方法，旨在提高对IPC指南的遵守。实施策略针对医疗保健组织，主要包括审计和反馈、患者或提供者教育、提醒、指导等。[21］．

必须在卫生服务中促进与传播相关的实施战略，以支持工作场所卫生保健专业人员的行为改变，以提高对IPC准则的遵守[17］．这些策略可以改进不同场景下医疗保健服务的交付、实践和组织[22，23］．

医疗保健提供者的行为改变可能需要复杂的方法，在管理呼吸系统疾病时，有几个因素可能影响对IPC准则的遵守，例如与信息本身及其传播方式相关的因素、与组织文化相关的因素以及其他背景因素[17，23，24］．在决定在卫生保健环境中实施不同的传播策略时，应考虑这些因素和其他因素[25，26］．

在这种情况下，我们回顾了目前的文献，以评估传播干预措施的效果，以提高医务工作者对工作场所呼吸道传染病IPC指南的依从性。

本系统综述是按照Cochrane方法手册进行的[27]，报告遵循《2020年系统回顾和荟萃分析首选报告项目声明》[28］．在开放科学框架储存库(http://osf.io/aqxnp)．

搜索

我们搜索了Cochrane中央对照试验注册表(Central;2020，第9期)，收录于Cochrane图书馆(2020年9月23日检索);MEDLINE(通过奥维德;1946年至2020年9月23日);Embase(通过奥维德;1974年至2020年9月23日);和Cochrane COVID-19研究登记册(2020年2月至2020年9月23日;http://covid-19.cochrane.org)．我们筛选了相关Cochrane系统综述的文献以及纳入研究的文献列表。

一位信息专家指导了我们对文献的搜索，并由一位内容专家进行了修订。协议中提供了搜索策略的完整信息。我们将搜索限制在随机对照试验(rct)，没有其他限制。搜索结果已输入covid平台(www.covidence.org）删除重复项并执行进一步的审核步骤。

选择过程

评审作者(MTS, TFG, EC, ENS, JOMB)团队在Covidence平台上成对和独立地筛选标题和摘要。在筛选了前100项研究后，该团队开会评估分歧，并调整选择过程。我们以一致意见解决分歧。同样的过程也适用于根据标题和摘要筛选被认为符合条件的全文研究。

研究质量评估

我们在RCT版本1中使用Cochrane偏倚风险评估工具[29]，与covid集成[30.]，以评估纳入的研究(双重;第二审查员检查所有的判断)。我们将偏倚风险判断为“低”、“高”、“不清楚”，并对序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲、结果评估人员盲、结果数据不完整、选择性结果报告等偏倚来源的判断提供支持。我们只在缺乏方法信息的情况下采用“不明确风险”。

数据提取策略

所有作者使用covience公司定制的表格从研究(MTS, TFG, EC, ENS, JOMB)中提取数据，并由第二作者(MTS, TFG)进行交叉核对。

我们收集了研究的特征(作者、研究年份、国家、环境、研究设计、纳入和排除标准、赞助来源、利益冲突)、研究参与者的特征、干预措施的描述和结果。

数据合成与表示

我们根据数据的性质，在研究中评估的每个干预组中寻找数据，以确保其遵守IPC指南。我们根据干预和最长的随访时间对足够相似的研究结果进行分组。对于疫苗接种，我们收集了接种疫苗的卫生保健工作者人数和每组评估的人员总数。手卫生依从性数据依赖于所有手卫生机会(接触患者前、无菌任务前、体液接触后、患者接触后、与患者周围环境接触后)的手卫生行动数量。关于IPC数据的知识是基于每组知识评估和测量的个体数量(测试分数或分数改善和四分位范围的平均值和标准差)。

我们计算了IPC知识的平均差异(MD)、接种疫苗的风险比(RR)和手卫生依从性结果以及95%置信区间(CI)。每一种干预的结果效果是通过与通常活动或其他策略的比较来评估的。由于研究的干预依赖于多重传播干预，其效果分别呈现为“组合策略vs.常规活动”和“组合策略vs.单一策略”。我们对所有结果采用了随机效应meta分析[27，认为结果是相关的，但略有不同的干预效果。对于纳入的聚类rct，我们使用组内相关系数、聚类数量和每个聚类的平均样本量计算设计效应。我们通过输入样本量和根据设计效应调整的结果数量来计算RR [29］．我们使用Stata(版本14.2)来计算所有的meta分析。当meta分析不可行时，我们叙述地综合结果。我们通过检查森林样地来评估异质性的存在，并计算我²统计和太极²测试。在森林样地分布的视觉差异结果中，我们认为具有显著Chi的显著异质性结果²测试(p< 010)和我²统计数字> 50% [27］．

有效性的证据

我们使用建议评估，开发和评估（级别）方法的评分来评估可用的结果（疫苗接种，卫生遵守遵守诉讼和知识），以评估其五个领域的证据的确定性：限制，间接，不精确，不一致和其他因素[31])。我们将每个结果的证据的确定性评级为“非常低”、“低”、“中等”或“高”，并准备了与对照组(通常活动或单一策略)相比的证据概况和调查结果总结表。

检查统计

在6941条检索到的记录和2条通过其他来源识别的额外记录中，我们基于标题和摘要对5698条重复删除后的唯一记录进行了筛选。我们评估了38项研究的全文，其中包括14项研究[32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45在本系统回顾和荟萃分析(图。1)．

我们排除了15项全文研究。五有没有资格的人口[46，47，48，49，50]，其中4例进行了不符合条件的干预[51，52，53，54]，其中三家的研究设计不合格[55，56，57]，其中两例结果不符合要求[58，59]，其中一个发生在办公室，因此有一个不合适的环境[60］．九项研究正在持续到这篇评论的结论[61，62，63，64，65，66，67，68，69，其中4个是在2020年开始的[64，65，66，67］．2007年和2009年注册了两项试验，在他们的方案中仍在“进行中”[68，69］．所有这些都评估了改善医疗工作者的IPC的组合传播策略，包括教育，培训，审计和反馈，积极的偏差，一种语音的虚拟助手（亚马逊Alexa设备），游戏化和基于证据的远程医疗[61，62，63，64，65，66，67］．

研究特点

我们纳入了7个平行随机对照试验和7个群集随机对照试验，这些试验于2004年至2020年进行，主要由研究资助(见表)1)．对所有类别的65,370多名卫生保健工作者进行了感染预防和控制依从性评估，包括流感疫苗接种、手部卫生依从性和感染预防和控制知识。两项研究没有说明评估的医疗工作者的数量，只是说明了手卫生的机会的数量[37，44］．

数字2显示被纳入研究评估的干预措施。所有的研究都是基于教育干预的实施策略的传播，包括材料、会议和游戏[32，33，34，35，37，38，39，40，41，42，43，44，45，70］．评估手部卫生依从性的六项研究[33，37，40，42，44，70]采用了世卫组织多模式手部卫生改进战略的改编版本，其中包括提供用于手部卫生的产品和基础设施、教育、观察和反馈、工作场所提醒以及创建安全文化。三项研究[38，39，44]开展了调查和专题小组会议，以调整其传播干预措施。在两个[33，44]，以及四项研究的审核和反馈[33，37，42，44］．在一项研究中，一个实验组使用了患者介导的干预[44，而公开发布性能数据是另一项[39］．

大多数研究是在医院进行的[34，37，38，39，41，42，43，44，45，三个在养老院[32，33，40]，一个在初级保健中心[70]，以及一间慢性病参考诊所[35］．欧洲进行了9项研究，亚洲进行了3项，美国进行了2项1)．

研究质量评估

这些研究的主要偏见是缺乏对参与者、人员和结果评估者的盲视(图。3.)．序列生成、分配隐藏和结局数据不完整影响了超过四分之一的研究。没有一项研究不存在偏倚风险(图。3.)．

9项研究使用了足够的随机序列生成方法[32，33，37，38，41，42，43，44，45选择偏差的风险较低。4例未描述随机化方法，归类为不明确[34，39，40，70］．一项研究[35依赖于按字母顺序排列的工作人员名单，这导致了在随机化过程中产生偏差的高风险。

九项纳入研究充分隐瞒了分配[32，33，37，38，41，42，43，44，45，两家公司对这一过程不清楚[34，70，其中三家并未隐瞒拨款[35，39，40，被认为有较高的选择偏差风险。

三项研究充分地蒙蔽了参与者和工作人员，并降低了偏倚风险[33，35，45］．由于11项被归类为表现偏差高风险的研究的干预性质，不可能使参与者和他们组的人员失明[32，34，37，38，39，40，41，42，43，44，70］．9项研究并没有让他们的结果评估者对干预措施视而不见我们将其列为发现偏差的高风险[33，34，37，38，39，40，43，44，70］．5项随机对照试验使结果评估者失明，认为检测偏倚风险低[32，35，41，42，45］．

四项研究遭受损耗偏见的高风险[32，39，45，70]由于在跟进期间设施或参与者的损失。另外10研究没有关于不完整数据的问题;因此，我们认为它们处于低损耗偏差风险[33，34，35，37，38，40，41，43，44］．我们评估所有的研究报告偏倚的风险都很低，因为它们报告的结果与方案或方法中描述的一致。

疫苗接种吸收

与常规活动相比，联合传播策略提高了流感疫苗接种率(RR 1.59, 95%可信区间1.54 - 1.81;4研究[32，35，38，39), 53913名参与者;我²= 0%;moderate-certainty证据;无花果。4)．由于研究局限性，我们将证据的确定性降低了一个水平(见表)2)．

与单一传播策略相比，联合传播策略可能对流感疫苗接种效果不大或没有影响(RR 1.01;95% CI 0.95 - 1.07;2研究[41，43];8340名参与者;我²= 0%;确定性的证据;无花果。4)．由于局限性和不精确性，我们将证据的确定性降低了两个级别(见表)2)．

手卫生依从性

组合传播策略与通常的活动相比，改善了医疗保健工人的手工卫生合规性（RR 1.70; 95％CI 1.03至2.83; 4研究[33，37，40，70];2134次手卫生机会;我²= 92.2%;moderate-certainty证据;无花果。5)．由于研究局限性，我们将证据的确定性降低了一个水平(见表)2)．由于研究的效果方向相似，忽略了严重的异质性。在这些研究中，我们没有发现任何因素(年份、设计、设置、参与者、样本量、干预或资金)可以解释统计异质性。

与单一传播策略相比，联合传播策略可能对手卫生依从性影响不大或没有影响(RR 1.16;95%置信区间0.99 ~ 1.36;2研究[42，71];3358次手卫生机会;我²= 85%;确定性的证据;无花果。5)．研究效果方向的同质性导致我们忽视了严重的不一致性。由于研究的局限性和不精确性，我们将证据的确定性降低了两个水平(见表)2)．

知识

一项研究评估了教育材料和会议与常规活动相比是否会提高医院护士对医疗保健相关感染的预防行为的知识[34］．研究人员通过问卷对干预前、干预后和4个月后的知识进行评估，问卷的评分范围从0(知识不足)到10(知识充足)。与常规活动相比，这些综合传播策略提高了卫生保健工作者对IPC预防行为的知识(MD 4.10;干预后95% CI 3.39 ~ 4.81;MD 4.1;4个月后95% CI 3.36 - 4.84;120名参与者;非常低确定性的证据)。由于非常低的确定性证据——由于研究局限性、间断性和不精确性而降低了三个水平——我们不确定这种影响(见表)2)．

一项研究评估了教育游戏加上院前COVID-19指南与单独指南相比是否会提高关于防护装备使用的知识[45］．研究人员在短期临床情景中使用了关于个人防护设备的选择的在线调查，以正确答案的百分比（0至100％）。与单一策略相比，我们不确定联合传播策略对医疗劳动人员使用保护设备使用的使用了解的影响（17％的IQR 8,33％，而8％IQR 8,33％;p= 0.27;173名参与者;非常低确定性的证据)。由于研究局限性、间接性和不精确性，我们将证据的确定性降低了三个水平(见表)2)．

与常规活动相比，联合策略改善了流感疫苗接种(中度确定性证据)、手卫生依从性(低确定性证据)和知识(极低确定性证据)。与单一策略相比，联合干预措施并没有提高疫苗接种率(低确定性证据)、手卫生依从性(低确定性证据)和知识(非常低确定性证据)。

这一系统综述涵盖了可改进卫生保健工作者呼吸道传染病防控做法的一系列驱动因素，如疫苗接种、手部卫生和感染预防知识，但我们没有发现任何特别侧重于实施防控指南的随机对照试验。此外，我们没有提供对评估的传播干预措施的亚组分析和公平性考虑，因为这些研究没有按性别、年龄组或卫生保健工作者类别对结果进行分层。

尽管数字媒体具有广泛的可用性，但很少有研究采用电子手段传播的策略。医疗工作者，包括那些在大流行期间工作过的人，都熟悉电子工具[72］．使用这种类型传播的策略可以利用来改善医疗保健工人之间的IPC协议和指南，并且许多挑战已经得到了认可[73］．数字能力可能因所处环境以及低收入和中等收入国家的背景而异，这可能需要具体的方法来解决差距，以应用这些战略[74］．

按专业类别进行分析也不可行，因为所纳入的研究涵盖了广泛的保健工作者，如医生、护士、治疗师、助理等，在从初级到三级保健的环境中进行了评估。所包括的研究评估了在住院和长期护理病房、与增加感染传播风险的患者密切接触的环境中的传播策略。

与没有干预相比，联合传播策略提高了接种疫苗、遵守手部卫生和预防感染的知识。虽然联合策略显示有效，但尚不清楚它们是否优于单一干预策略。为了在传播战略中保持最佳平衡，决策者应在监测实施的同时监测影响，并考虑公平问题，以便包括以下方面的考虑:影响与大流行风险和健康结果相关的差异的现有不同社会经济和文化条件。侧重于支持指南传播策略的研究也观察到，与不干预相比，联合干预的改善及其与单一干预相比的低效果[75，76，77］．

我们假设单一的传播策略可以潜在地提高医护人员对预防感染的良好做法的坚持，并可能是改变行为的良好起点。尽管在目前的综述中，综合策略比单一策略的效果更好，但与多方面的干预相比，单一干预的优势以前已经被观察到[24］．在大流行，快速和特定的变化可能会带来积极的结果，利用资源和压力工作量较少。与通常的护理相比，未来的研究应评估这些单一的干预措施，以确认这些干预措施的有效性，这将具有更低的成本和更好的可行性。

当当地的指导方针很长、不明确或不符合国家或国际指导方针时，工人可能会感到不安全[17］．所获得的支持水平妨碍了卫生保健工作者遵循IPC准则的反应，因为一些策略可能导致更大的工作量。对指导方针的清晰沟通和适当的培训对于改进也是必不可少的。总之，这些因素会影响医护人员是否遵循指导方针[17］．因此，有效的传播战略对于加强实施IPC准则的过程至关重要，决策者应将其作为优先事项，特别是在资源匮乏的环境中[78］．

与没有干预相比，联合传播策略提高了卫生工作者的疫苗接种、手卫生依从性和感染预防知识。与单一传播策略相比，效果不大或无效。进一步的研究应侧重于评估单一干预措施与通常做法的有效性。结果似乎有利于将教育策略与审计和反馈等非教育传播策略结合使用。传播战略可加强对卫生保健工作者呼吸道疾病管理的IPC指导方针的遵守，从而防止其在工作场所传播。

支持本文结论的数据和材料可在http://osf.io/aqxnp．

置信区间:

置信区间

COVID-19:

2019年冠状病毒病

EPOC:

Cochrane有效实践和护理组织

成绩:

建议评估、发展和评估的分级

IPC:

感染防控

差:

四分位范围

MD:

意思是不同

棱镜:

系统回顾和荟萃分析的首选报告项目

个随机对照试验:

随机对照试验

RR:

风险率

SARS-CoV-2:

2 .纳米比亚

我们要感谢Luke Wolfenden和Andy Anglemyer (Cochrane公共卫生评论组)、Simon Lewin (Cochrane EPOC组)和Robin Featherstone (Cochrane编辑与方法部)对本次系统评论的方案进行了非常有用的评论和建议。我们也感谢Paul Miller (Cochrane EPOC小组)和Michelle Haby(索诺拉大学)为改进本系统综述的搜索策略做出的宝贵贡献。

这个项目还没有得到资助。

从属关系

1. 索罗卡巴大学药理学研究生课程，São保罗，巴西

   马库斯Tolentino席尔瓦

2. 巴西坎皮纳斯大学药学院

   麻将Freire Galvao

3. 奥斯瓦尔多·克鲁兹基金会，Brasília，巴西

   Evelina Chapman & Jorge Otávio Maia Barreto

4. 巴西巴西利亚大学Ceilândia学院，Brasília

   埃弗顿·尼姑达席尔瓦

贡献

MTS、TFG、EC、ENS和JOMB设计了该工作，收集和解释了该工作的数据，起草并严格修改了它。MTS和TFG分析了数据。所有作者同意出版最终版本，并同意对工作的所有方面负责，以确保与工作的任何部分的准确性或完整性相关的问题得到适当的调查和解决。

相应的作者

对应到Jorge Otávio Maia Barreto．

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

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