Covid-19时代的实施科学

SARS-COV-2 / Covid-19的出现影响我们所有人，并且与医疗保健和社会的快速和大规模变化有关。作为回应，患者和人口的一系列干预措施在健康和预防性环境中实施，或者需要在短期和长期内实施。实施科学提供多学科视角和系统方法，用于设计，评估和分析计划和政策，以加强实施。Covid-19的出现提供了迫切需要在实施科学中开发新的观点和方法，例如对收集，使用和分析“真实世界”数据的创新和严格的方法。最重要的是，我们希望实施科学家们将专注于管理Covid-19的贡献，以及对人民，医疗保健和社会的后果。

SARS-CoV-2/Covid-19(又称Covid-19)影响了我们许多人，包括亲人、同事、临床医生，以及最脆弱的人群，如老年人和慢性病患者。Covid-19的出现与人类行为、机构和社会发生的重大变化有关，这些变化在时间上被压缩，并在全球范围内迅速复制。指导这些变化方向的研究证据正在迅速演变，但决策者面临着重大的不确定性。鉴于缺乏基础设施来支持这些变化，这些变化的可持续性值得怀疑。越来越多的人认识到它们对经济的巨大负面影响，使这一目标更具挑战性。在大多数社会中，卫生部门多年来一直动荡不安，但对该部门的颠覆造成了混乱状况，将行为变化和经济不确定性结合在一起，构成一种危险的环境。混乱的程度带来了一些机会的种子，实施科学可能已经准备好在当前和未来的环境中采取行动。

毫无疑问，Covid-19对社会产生了影响，特别是对世界各地的医疗保健产生了影响。在初级保健、门诊和社区环境中，已经建立了诊断和分流疑似Covid-19患者的专用设施。在医院和流动场所组织Covid-19患者的治疗和护理，然后是患者在重症监护病房住院后的康复，从而影响到卫生系统的每个部门。通过许多关于空气传播感染的卫生和保护的建议和条例，加强了预防人口感染的措施。许多国家正在建立早期发现和跟踪人群中受感染者的系统。一套被称为“保持社会距离”的预防措施，虽然有助于减少病毒的传播，但正在造成新的健康问题(例如心理健康问题、与生活方式有关的疾病、家庭和家庭暴力)，需要卫生保健提供者在未来一段时间加大对这些问题的关注。虽然有很大希望研制出一种有效的疫苗，但需要在尽可能短的时间内以前所未有的规模向全球人口提供这种疫苗。

此外，对Covid-19的压倒性关注还影响了对其他疾病患者的医疗保健供应，其中一些疾病也严重危及生命，导致基本医疗检查和治疗的使用延迟。新闻媒体报道称，医院最近非常安静，非Covid-19医疗保健变化对人口健康的负面影响高于Covid-19的直接影响[1］．造成这种情况的原因似乎是病人看病的人数减少，以及由于能力下降，获得专家护理的机会减少，例如癌症筛查后的诊断检测。这些对非covid医疗保健的影响被认为是额外死亡的主要驱动因素，这可以在每周总死亡率中观察到[2］．

从实施科学的角度来看，当前的形势呈现出一套独特的情况。关于Covid-19的即时信息数量非常高:研究证据正在流动(其中许多尚未经过同行审查或最低限度审查[3.)、临床指导、有关部门的规定和媒体的信息。在许多国家，普通媒体每天都报告因Covid-19而住院和死亡的人数。这些信息中有许多是不确定的、不一致的，并很快被新的见解和指导所取代或补充[4.］．此外，由于感染率、检测制度、医疗资源的可获得性以及社会和地理因素(如人口密度)的不同，这些信息并不总是适用于当地。我们还注意到，在Covid-19疫情期间，许多决策者准备采取激进决策。这几乎与以前的情况相反，当时许多决策者并不特别倾向于实施新的实践。可以说，当前的新冠疫情也导致了对卫生专业人员、科学研究人员、公共卫生组织和公共当局的更高信任，尽管这一趋势并不适用于所有国家。

我们认为，当扩大的研究证据开始巩固时，实施科学在目前不断发展的大流行阶段的相关性越来越重要。此外，关于类似病毒和类似疾病的证据可以是关于预防，治疗和恢复的一些方面的。At present, the need exists to emphasize awareness and primacy of the strength of the evidence as prioritization decisions are made, for at least three reasons: first, to ensure that the dictum ‘First, do no harm’ is maintained, and implementation efforts focus on effective practices that will improve, not harm, health; second, to optimize the clinical effectiveness of treatment and care provided in routine practice; and third, because perception of evidence is often a critical factor in determining implementation success. The debates that have roiled around claims of effective treatment or approaches to control Covid-19 provide good examples of the latter issue, and similarly, the question of possible harm has been a central factor in mainstream press and social media coverage. As the evidence on prevention and treatment of Covid-19 is quickly expanding, we anticipate that the role of implementation science will quickly grow in the coming period.

实施科学为实施计划的设计、评估和分析提供了多学科视角和系统方法。实施科学可以为特定实践的实施提供建议，或者在给定的环境和目标群体中停止过时的实践。为了提供这些建议，我们需要对这些环境和目标群体的实施问题和实施策略进行实证研究。虽然它很少提供保证绝对肯定成功实现的建议，但它可以增加实现实践的成功。执行科学家常常提醒人们注意执行工作，为改变行为、组织和系统而制作和传播信息是远远不够的。当Covid-19的影响持续时间超过几周或几个月时，这将变得更加重要。

作为对Covid-19的回应，已经在健康和预防性环境中实施了一系列患者和人口的干预措施，或者需要实施，包括：

• 采取预防措施，减少SARS-CoV-2在人群中的传播，降低Covid-19的发病率;

• 采取预防性干预措施，减少卫生保健工作者之间的传播，以避免卫生保健机构内的医院感染;

• 对组织进行调整，将(疑似)感染患者分开，例如为这些患者单独设置地点、临床团队或时间，并使用信息技术提供医疗服务;

• 疑似感染患者的诊断和分诊程序，包括筛查和提前护理计划;

• Covid-19患者治疗和护理程序，包括密集治疗后的康复;

• 治疗和护理由某些预防性干预措施(例如精神保健)引起的健康问题;

• 因Covid-19而减少或延误基本治疗的其他疾病和健康状况的治疗和重组护理。

其中一些干预措施得到了迅速和全面的实施，采用了成熟的方法来改变常规做法。重症监护病房的变化，包括快速建设新的负压病房和大量增加重症监护住院人数，可以提供一个例子。然而，如果在没有足够的基础设施(例如，接受过重症监护培训的护士足够多，有足够数量的呼吸治疗师来安全管理机械通气)的情况下迅速实施新实施的做法，维持这些做法就会带来挑战。此外，鉴于研究证据的不确定性，这些干预措施的指导和规定可能会随着时间而改变。例如，如果当地感染率较低，可能不再需要对疑似COVID-19患者进行单独的门诊检测和分类。当具体措施软化后，推荐做法的实施可能会变得更具挑战性。我们注意到，软化的程度和类型因地理区域而异，这可能使人口健康干预措施的实施复杂化。例如，在美国，目前流行的身体运动的地方法规差别很大。

对于其他干预措施，从一开始在实践中的实际实施就具有挑战性。例如，在德国，通过远程医疗(或通过电话)进行的远程护理继续遇到障碍。由于口罩短缺，荷兰疗养院的医护人员很难减少感染的传播。供应短缺和关键库存的地理分布不佳，如呼吸机和肾脏替代技术，导致了美国地区的次优护理。英国在国家层面的设备采购方面存在严重缺陷[5.]，尽管当地的反应要强烈得多，特别是在数据共享和紧急和初级保健服务的快速重组方面。感染率和死亡率相对较低的国家，如澳大利亚，可能不会采取所有必要措施，为感染率上升的情况做好准备。

除了立即应对Covid-19之外，我们已经确定了一些似乎对实施科学至关重要的领域，我们欢迎大家提交意见实现科学和实现科学通信关于那些：

• 利用行为改变框架实施干预措施，以减少卫生保健环境中空气传播感染，例如手部卫生和使用防护口罩[6.]；

• 在现有框架和研究证据的基础上实施远程保健，包括通过电话进行咨询[7.那8.那9.]；

• Covid-19管理干预措施的扩大和可持续性，这是Covid-19之前需要发展的领域[10.]；

• 减轻Covid-19干预措施的不利影响，如获得医疗保健的不平等或弱势群体获得不公平待遇[11.]；

• 减轻对非Covid Healthcare的不利影响，例如延迟使用必要的医疗筛查和治疗方法。

Covid-19的出现提供了迫切需要在实施科学中开发新的观点和方法，这有助于在更长的运行中实现其发展。例如，需要进一步发展和应用快速的研究合成方法[12.］．传统的知识合成“正常”科学方法很可能被认为是不充分的，在危机情况下是不相干的。在危机气氛中出现的一个现象是，从新想法到相当令人兴奋的想法的快速循环，然后当初步测试的证据不支持这个想法时，迅速“破裂泡沫”。一个关键的挑战是快速合成尽可能最好的证据。将需要新的强有力的证据综合方法(例如，快速48小时审查、证据审查的众包、现场审查)。

此外，Covid-19的出现使我们能够分析在与直到最近构成常规护理的情况根本不同的条件下的变化。例如，对Covid-19的管理，患者护理的协调似乎已部分转向(回到)分级模式。在压力很大的环境中，如重症监护病房，团队会议中的协作决策经常被单人领导所取代，面对面的互动减少到绝对必要的程度。这种分层模式是否也会在医疗保健的其他领域产生持久的影响?这种变化将如何影响实施策略的有效性，尤其是那些依赖团队合作和对个人常规的批判性反思的策略?

在新冠疫情背景下，实施科学的另一个重要视角涉及到社交网络的作用。在创新扩散理论的基础上，实施科学很早就认识到，社会网络对创新的吸收也至关重要[13.那14.］．嵌入大型网络的医疗保健提供商往往更容易受到创新的影响，如果他们足够密集，也更倾向于采用这些创新。社交网络也与传染病的传染有关。考虑到临床团队轮换率的降低、患者护理移交的参与者人数的减少以及对家庭医疗保健的限制，从长远来看，社交距离措施对创新的吸收有什么影响?这些和其他研究问题需要在未来的研究中得到发展和回答。我们有兴趣接受研究，以检查在这些“covid -19后”条件下的实施情况。

我们认识到，许多研究可能需要改变数据收集的方式或时间，以减轻临床服务的负担和/或降低传播风险。实现科学长期以来提倡通过实验和准实验设计进行前瞻性的定量和定性数据收集。当前的气候需要更多地使用为临床或管理目的而常规收集的数据。因此，我们欢迎采用创新和严格的方法来收集、使用和分析“真实世界”的数据。这可能包括回顾性设计，如国家内部或国家之间的大规模比较案例研究，尽管我们将继续在逐个案例的基础上进行判断。

新冠肺炎疫情的这段时期非常令人担忧，也非常迷人。重复先前的电话[15.，最重要的是，我们希望实施的科学家不要爱上这些问题，而是专注于他们可以为管理这种疾病及其对人类、医疗保健和社会的后果做出什么贡献。

我们感谢大卫·钱伯斯的批判性评价，这有助于改进手稿。

这篇评论没有具体的资金来源。保罗·威尔逊接受大曼彻斯特地区国家健康研究应用研究合作研究所的资助。本文中所表达的观点只是作者的观点，不一定是英国国家医疗服务体系、美国国家卫生和人力资源管理局或卫生部的观点。

从属关系

1. 大学医院海德堡，海德堡，德国大学医院一般实践与卫生服务部

   米歇尔·文斯

2. 海德堡大学医学院，海德堡，德国

   米歇尔·文斯

3. 退伍军人临床管理研究中心，弗吉尼亚州安娜堡医疗保健系统，美国密歇根州安娜堡

   安妮的销售

4. 密歇根州立大学学习卫生科学系，USA，MI，Ann Arbor

   安妮的销售

5. 澳大利亚墨尔本国家残疾保险机构

   丽贝卡·阿姆斯特朗

6. 曼彻斯特大学，英国曼彻斯特

   保罗•威尔逊

7. NIHR应用研究合作大曼彻斯特区，英国曼彻斯特

   保罗•威尔逊

贡献

MW起草了手稿。AS、RA和PW提供了大量投入。所有人都对其内容进行了严格的修改，并批准了最终版本。

相应的作者

对应到米歇尔·文斯。

伦理批准和同意参加

不适用。

利益争夺

米歇尔·温辛和保罗·威尔逊是实现科学。安妮销售和Rebecca Armstrong是编辑的实现科学通信。

出版商的注意

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