分析取消不适当卫生干预措施的复杂性

取消不适当的卫生干预措施对于尽量减少对病人的伤害、最大限度地有效利用资源和改善人口健康至关重要。近年来，由于涉及各种干预措施、患者群体、健康状况和提供环境，关于不执行的研究有所扩大。本评论探讨了取消不适当干预措施与实施循证干预措施的不同之处，包括多层次因素、行动类型、取消实施策略、结果和意想不到的负面后果。我们强调有机会继续推进关于在保健和公共卫生领域取消不适当干预措施的研究。

取消不适当的卫生干预措施对于改善人口健康、保持公众信任、尽量减少对病人的伤害以及减少卫生保健和公共卫生方面的不必要浪费至关重要。近年来，研究人员、卫生专业人员、资助者、决策者和患者越来越关注停止或减少使用不适当卫生干预措施的必要性。这在一定程度上是由以下经验数据推动的:过度使用卫生干预措施、发现数百例医疗逆转、过于普遍使用未经检验的治疗方法，以及普遍存在低价值的卫生保健服务[1，2，3.］．对这一领域的兴趣反映在国际活动中[4),会议(5]、研究及专业网络[6，7，8)、期刊(9]，以及拨款公告[10]。

除非另有说明，否则讨论无效，矛盾，混合和未经发现的卫生干预措施（统称为简洁的“不恰当”）在出版的文献中越来越突出。范围审查确定了未通过的43种不同的术语（例如，解除规定，放弃，脱机）[11]提出了概念化，理解和指导去实施的几种模型和框架[12，13，14，15］．已经探索了去实施的障碍，并通过严格的试验确定了帮助推动去除去实施的策略[16］．

为了补充正在进行的努力，本文试图通过更细致地看待多层次因素、行动、战略、结果和意外后果，来解开“不执行”的面纱。这项研究是通过对文献的回顾、对基于证据的干预措施实施的比较和反思以及最近发表的取消实施框架进行的[12］．我们强调了未来研究的关键领域，并鼓励该领域考虑实施新的、基于证据的干预措施与取消目前提供的不适当干预措施之间看似微小但极其重要的区别。

为此，我们首先研究影响去执行的多层次因素。这些特征包括:(1)目前提供的不适当的健康干预、规划、指南、治疗或检测(统称为“干预”)将被取消;(2)患者(即接受干预的个体);(3)卫生专业人员(如提供干预的公共卫生从业人员或医疗保健提供者);(4)组织(例如，提供或通过其提供干预的卫生系统或诊所)。我们强调了这些因素中的各个方面，讨论了它们在阻碍反实施方面的作用，并描述了它们与新的、基于证据的干预措施的实施有哪些细微或显著的不同。其次，我们描述了四种类型的反实施行动(例如，删除、替换、减少和限制)和一系列反实施策略。第三，我们讨论了定义和衡量不执行的最佳结果的复杂性，以及实现这种结果可能产生的意外的负面后果。最后，我们强调了研究人员近期的机会，以扩大和加深我们对反执行的理解。

与实施新的循证干预措施一样，影响当前提供的、不适当的干预措施不执行的因素是多层次、复杂和具体环境的。影响取消执行的多个层面——包括不适当的卫生干预、病人、卫生专业人员和组织——与影响执行的层面重叠，但可能以相对独特的方式运作。

健康干预的特点

与执行情况一样，卫生干预措施的特点无疑会影响不执行。这些特性可能包括Rogers首先提出的:相对优势、兼容性、复杂性、可试验性和可观察性[17]，以及成本、适应性、形式、风险和相互依赖性[18，19］．但是，干预特征在多大程度上影响不执行与它们影响执行的程度和方向相同，尚不清楚。不适当干预有两个特征，这可能是反实施所特有的，包括证据的强度和复杂性。

理想情况下，实施的候选干预措施的证据强度是具有强大的、经验数据的，它可以改善近端或远端患者的健康结果或行为;被证明有效、有效和具有成本效益(甚至节省成本);并显示具有合理的效果大小和治疗所需的数量[20.，21］．然而，到目前为止，该领域在很大程度上忽视了执行所需的最低限度的证据力度;相反，干预措施被松散地分为循证和非循证两种。直到最近，该领域才开始探索一项新干预措施的证据强度的梯度如何影响实施，或者考虑是否应该实施。

在实施研究中出现的这一思路应该被扩展并应用到去实施研究中。为了帮助推动这一进程，我们提出了一个干预措施分类系统，根据证据的力度而有所不同。这些包括干预措施无效的，反驳，混合,或未测试的．无效一些(如果不是很多)高质量的研究表明，干预措施并不能改善患者的健康状况或行为，实际上可能弊大于利。反驳干预(或称为医疗逆转)[22)是那些新的、高质量的研究(或多个研究)表明健康干预不能改善结果的研究，这与之前的、低质量的研究(或多个研究)表明健康干预确实有效的研究形成了对比。混合干预措施是支持和抵御干预的有效性的证据的数量和质量大约是平等的。最后,未测试的干预措施是那些关于其有效性的经验证据很少甚至没有的干预措施，因为它们还有待研究。虽然这些区别很微妙，但它们很重要，因为它们可能与反执行的不同层次障碍以及针对反执行的定制策略的选择和使用有关。了解当前交付的不适当干预的证据力度如何影响取消执行进程，有助于确定取消执行的内容、时间、方式和程度，并确定优先次序。

卫生干预的复杂性也在不执行方面发挥重要作用。相对简单的干预措施，如药物或检测，可能更容易取消实施，与更复杂的干预措施(如外科手术或在整个护理过程中提供的一系列干预措施)相比，需要的策略更少，力度也更小。如果与前者相比，后者需要额外的人员、资源、时间和新技能，那么用新的循证干预来取代现有的、不适当的干预可能特别具有挑战性。如果不适当的干预措施已经实施了很长一段时间，或者新的干预措施需要学习复杂的技术技能，而这些技能在形式、功能或理念上与现有的不适当干预措施相矛盾，这就更加困难了。

患者特征

与实施新的循证干预措施一样，影响不实施的患者层面因素包括态度、行为技能、社会规范和人口特征。然而，与执行相比，有三个病人层面的因素相对来说是不执行的独特因素:恐惧和焦虑、对卫生干预和卫生保健的不准确认识、对卫生保健和公共卫生机构缺乏信任。这些领域的研究已经成熟，对于如何最好地开发、选择和测试特定障碍的反实施策略具有重要意义。

患者通常不愿意放弃另外还有不必要的放映或诊断测试，因为害怕被诊断为时已晚，无法从可用治疗中受益。患者也可能对疾病或不知道一个人的健康状况感到敏感（但不准确）易感性。在这两种情况下，即使它具有低价值或具有较差的预测有效性，它们可能更愿意接受健康干预以减少焦虑，或者预测有效性差。不准确但普遍的个人信仰和社会规范，例如更多护理更好的护理或更新的健康技术比老年人更好，可以进一步阻碍去执行努力。对医疗机构的不信任，再加上媒体覆盖率展示矛盾的健康信息，有助于患者对卫生专业人士和医疗保健企业缺乏信心。此外，除了经常和长期接受患者的患者（患者）造成患者 - 提供者关系的可能性和（不准确地）被卫生专业人员认为必要的护理，患者拒绝患者提供者关系的可能性。

健康专业特点

卫生专业人士的特点，影响去实施的再次与一些实施的部分重叠，例如行为技能，自我效能和知识。然而，取消执行独特的特征包括卫生专业人员的过去的负面事件，认知不分散和对医疗医疗事故的恐惧。

卫生专业人员可能特别不愿意在未来取消干预措施，如果这样做在过去导致消极后果。这将适用于卫生专业人员，他们被错误地指控拒绝或配给护理，因其护理决定而受到谴责，或有患者经历了严重的、使人衰弱的健康结果(包括死亡)，这是由于适当的干预措施的取消，但病人、家人、同事或上司却认为这是错误的。认知失调是去执行的另一个障碍，因为它产生了一种不受欢迎的紧张状态，这种紧张源于一个人对提供高质量护理的信念和不适当(甚至有害)干预的交付之间的差异。卫生专业人员可以通过抵制不执行的努力，有效地避免这种不协调状态。对医疗事故诉讼的担心，可能会损害卫生专业人员的声誉和增加医疗事故保费，是取消执行的一个重大障碍，特别是对低价值干预[23，24，25，26］．需要进行研究，以了解可能导致防御性医疗实践的环境因素，确定防御性医疗最可能发生的时间，并制定策略，在其导致不必要的护理时预防或减少其发生。

组织的特点

与实施一样，影响反实施的组织特征包括组织文化和氛围、领导能力、资源和结构。虽然一些组织可能欢迎取消不适当干预措施的机会，因为这样可以使它们有机会提高效率、最大限度地利用有限的资源并减轻负担，但其他组织可能会抵制。一些组织可能不太可能删除不适当的干预，如果它产生了可观的收入，或如果它阻止他们展示创新(尽管未经证实或低价值)干预，使他们比其他组织的竞争优势。组织也可能会抵制那些具有更大的投资回报或创收偿还结构的干预措施，或者在卫生专业人员收入来源可能较少的专业卫生实践中不执行干预措施。组织可能因为害怕承担责任而拒绝支持反执行文化。当涉及到减少提供低价值干预的频率或强度时，这一点可能特别明显，对于这一点，谁和何时会被认为是低价值的护理，不太清楚，甚至有争议。

反实现操作的类型

实施过程中所涉及的行动类型通常包括开始和/或增加基于证据的干预措施的使用。虽然重要，但对执行行动进行更细粒度的概念化可能是有帮助的，因为一种行动(例如，发起)的战略可能不同于另一种行动(例如，增加)的战略。我们建议在不执行的广泛概念下可能采取的四种行动。虽然很微妙，但每个行动都可能因多层次因素、策略、结果和意想不到的负面后果而有所不同。由于这些原因，区分反实现所涉及的行动类型是至关重要的。

去实施可能涉及去除，替换，减少或限制不恰当的干预的交付。删除干预是完全停止不适当干预的过程。例子包括药品从市场上撤出或设备召回。替换干预包括停止不适当的干预，并开始新的、基于证据的干预，以相同或相似的近端或远端患者健康行为或健康结果为目标。例如，将阿片类药物处方作为治疗急性腰痛的一线疗法，改为从物理治疗开始的阶梯式护理方法。减少干预包括改变干预的频率和/或强度。这方面的例子包括减少筛查检测的频率(例如，每5年而不是3年)，减少药物剂量(例如，从500毫克降至100毫克)，甚至两者结合使用。最后,限制当干预的范围因目标人群、卫生专业人员和/或提供环境而缩小时，干预就发生了。限制的例子包括:从对患者的普遍筛查改为高风险筛查，由初级保健专业人员和护士从业人员管理诊断测试改为仅由初级保健专业人员管理，或由普通和专科诊所提供的治疗改为仅专科诊所提供。重要的是，即使以相同的频率和/或强度，干预仍在继续进行，但仅限于更小的或更有针对性的患者、卫生专业人员和/或提供环境的子集。每个总体行动(例如，移除、替换、减少或限制)都可能涉及离散的过程，并由追求整体行动特定结果的不同行为的集合和序列组成。

量身定制的反实施策略

与实施一样，应该开发和测试多层次的反实施策略，使其针对具体的环境和障碍，但在适当的情况下可行、适应性强，并可推广到其他环境。有些策略，例如涉众参与、领导认同和组织准备，对于实施和反实施都可能是有效的(并且是必要的)，而其他的策略可能只适用于反实施。取消执行的独特策略可能包括针对取消执行的独特障碍的策略。这些可能包括以情感为基础的方法，以减轻病人对误诊的焦虑，医疗事故侵权改革，以减少卫生专业人员对诉讼的恐惧，以及对组织使用无效或未经证实的干预措施的财务激励。需要进行研究，以测试这些和其他针对障碍的反执行策略是否有效，并了解它们的有效性是否或如何因环境而异。

取消执行的多层次战略也应该与取消执行的目标行动相匹配，因为不同的行动是由不同的理论、框架和变化模式支撑的。习惯形成和破坏理论[27]提出，减少不适当干预的最有效方法可能是改变情境和环境线索，特别是当干预很简单，需要较少的认知或行为努力时。例如，减少实验室测试的有效策略可能包括改变电子病历系统中的顺序集(扰乱环境线索)和/或要求书面授权(增加认知和行为努力)。根据个人和组织的学习和遗忘理论，用新的、基于证据的干预取代不恰当的干预最有效的策略可能包括行为技能培训、审计和反馈，以及领导支持[13，28，29，30.］．

未来的去实施研究应探索如何识别多层次障碍，匹配合适的策略，并校准随着时间变化的障碍-策略配对。这样做的一种方法是随着时间的推移评估多层次的障碍，并利用这些数据来选择和部署特定障碍的取消执行策略。与诊断措施的概念相似，在整个取消执行过程中，按照预先确定的间隔不断进行评估，将有助于“诊断”时变障碍，并用多层次的取消执行战略“处理”它们。在这样做的过程中，研究人员将能够确定不再需要的策略，应该部署的新策略，以及应该持续实现目标结果的当前策略。此外，这种数据驱动的方法将允许检验基于理论的假设;识别纵向调节因素、单一和多层次调节因素以及去执行机制;并评估障碍与战略之间的关系如何随时间变化[31，32，33，34，35］．快速、先进的定性方法[36将补充这些定量数据，并提供对背景和过程的更深入的理解。

de-implementation的结果

取消执行的结果应反映取消执行的行动类型和实现这些结果的时间范围。数据来源可包括自我报告、索赔数据、政策或程序变化和/或短期和长期患者健康结果。取消执行的结果还应包括作为战略目标的多层次障碍的变化，并说明这些障碍随着时间的推移可能如何波动。

类似于实施循证干预措施的时间范围，确定和定义“成功”或“最佳”的取消执行结果，会因取消执行可能或应该发生的持续时间和速度而变得复杂。何时、多快和在多大程度上应取消干预措施，视干预措施的特点(如证据的力度、成本效益)和干预措施所引起的问题的严重程度(如危害、流行程度)而定。事实上，一些干预措施应该尽快移除，在一段较长的时间内减少，或遵循一系列持续时间不同的行动(例如，在6个月以上逐渐减少，然后在1个月内移除)。取消实现的时间框架和速度也可能不明确或不重要。然而，如果不考虑取消实施的时间，太快或不够快地取消干预可能会无意中增加潜在的危害。需要进行研究，以了解如何确定最佳的取消执行率，不同的取消执行策略能够多快地达到目标结果，以及成本是多少。

意外的负面后果

即使成功，取消不适当的卫生干预也可能增加对患者、卫生专业人员和组织产生意想不到的负面后果的可能性。例如，取消实施的一个最佳结果可能是停止对患者进行不适当的筛查试验。然而，实现这一结果可能会导致患者对卫生保健系统的信任下降，进而导致对护理的更少参与，并错过发现患者处于高危状态的疾病的机会。卫生专业人员可以成功地减少实施不适当干预的频率，但为了弥补这一变化，可以有意或无意地在下游增加另一种干预的使用。如果组织用一种更有效的干预方式来代替费时、昂贵的干预，那么它们可能需要缩小规模;这反过来又会在不经意间降低员工对组织的信任，增加员工流动率。在一个层面上成功的取消执行结果也可能在另一个层面上导致消极后果。例如，虽然病人可以从停止不适当的药物治疗中获益，但如果组织失去收入，他们可能会受到损害，甚至可能更不可能在未来取消干预。需要进行研究，以了解不执行的所有短期和长期非预期负面后果，并制定和测试减轻或防止这些后果发生的方法。

存在着扩大和加深我们对取消执行的科学理解的机会。例如，目前或即将进行的实施试验涉及以基于证据的干预(以相同或类似的健康结果为目标)取代不适当干预的研究人员可以探索这一过程如何展开。研究人员可以从关键决策者那里收集定性数据，以更好地理解为什么一种干预正在被另一种替代，并探索如何通过干预在证据强度、复杂性和资源需求方面的差异来指导决策过程。监测新的以证据为基础的干预措施的适应情况可能特别重要，因为新的干预措施可能倾向于并越来越类似于旧的、不适当的干预措施，因此需要更严格的战略，以转向更适当的适应措施。

现有的数据库(例如，医疗保险和医疗补助服务中心，医疗保健研究和质量机构的医疗成本和利用项目)可以被挖掘，以帮助启动该领域。例如，研究人员可以利用自然实验[37，38]，并使用受控中断时间序列设计来检查健康政策、保险覆盖范围、指南评级或联邦批准或许可的变化对不适当干预措施的取消实施的影响。采用达特茅斯地图集项目所用的方法[39]及国家卫生服务变异地图集[40]，绘制取消执行方面的变化可能特别有用，因为它可以识别迅速取消执行的积极偏差，取消执行滞后的地理区域，以及完全不发生取消执行的干预措施类型和健康状况。过程评估有助于更好地理解反实现变化发生的背景[41］．

承认和解开反实施的复杂性有助于支持这一领域的更多和更好的研究。这里讨论的问题(总结在表中1)是一系列概念的集合，这些概念使取消当前已交付的、不适当的干预措施与实施新的、基于证据的干预措施相对不同。最终，更细致地理解不执行的情况将为最大限度地减少对患者的伤害、最大限度地有效利用资源和改善人口总体健康提供更大的机会。

不适用。

我们感谢Drs。感谢保罗·威尔逊和安妮·赛尔斯对手稿早期版本的深思熟虑的反馈。

一个也没有。

从属关系

1. 国家癌症研究所癌症控制和人口科学部，9609医疗中心大道，#3E424, Bethesda, MD, 20850，美国

   韦恩·诺顿和大卫·钱伯斯

贡献

温和DAC构思了评论，完成了它的起草，阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到韦恩·e·诺顿．

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

不适用。

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WEN是该杂志的编委会成员实现科学．DAC宣称他没有相互竞争的利益。

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