促进卫生服务研究成果的实施:促进实施科学的综合框架

背景

在卫生服务研究中发现的许多有效干预措施未能在多种情况下转化为有意义的患者护理结果。卫生服务研究人员认识到，不仅需要评估总结性成果，还需要评估形成性成果，以评估在具体环境中执行工作的有效性，延长可持续性，并促进在其他环境中的传播。许多实施理论已经发表，以帮助促进有效的实施。然而，它们在个体理论中包含的结构中有相当大的重叠，而且理论的比较表明，每个理论都缺少其他理论中包含的重要结构。此外，不同理论之间的术语和定义也不一致。我们描述了实施研究统一框架(cir)，它提供了一个总体的类型学，以促进实施理论的发展，并验证在多个环境中什么在哪里和为什么有效。

方法

我们使用滚雪球抽样方法来识别已发表的理论，这些理论是基于对实施的影响、定义的一致性、与我们自己的发现的一致性以及测量的潜力的概念或经验支持的强度来评估的。我们将不同标签但在定义上有冗余或重叠的已发表理论的构念组合在一起，并对合并潜在概念的构念进行分解。

后果

CFIR由五个主要领域组成:干预特征、外部环境、内部环境、参与个体特征和实施过程。确定了与干预相关的8个构形(如.，证据强度和质量)，发现四个构念与外部环境(如.，患者需要和资源)，发现12个构念与内部环境(如五个结构与个人特征相关，八个结构与过程相关(如我们为每个构造提供明确的定义。

结论

CFIR通过采纳、整合和统一已发表的实施理论中的关键结构，提供了一种实用结构，用于接近现实世界中复杂、交互、多层次和瞬态的结构。它可用于指导形成性评估，并跨多个st音频和设置。

在卫生服务研究中发现的许多有效干预措施未能在多种情况下转化为有意义的患者护理结果。事实上，一些估计表明，组织实施变革的努力有三分之二失败了[1］.实现障碍可能出现在医疗保健交付的多个级别上:患者级别、提供者团队或团体级别、组织级别或市场/政策级别[2］.研究人员必须认识到，不仅需要评估总结性终点健康结果，还需要进行形成性评估，以评估在特定环境下实施有效的程度，以优化干预的效益，延长干预的可持续性，并促进将研究结果传播到其他环境中[3.］.卫生服务研究人员日益认识到实施科学的关键作用[4]例如，美国退伍军人健康管理局（VHA）于1998年建立了质量提升研究计划（QUERI），以“系统地[实施]……临床研究结果和循证建议纳入常规临床实践”[5，6]英国国家卫生研究所服务提供和组织计划的建立旨在“促进政策和实践中证据的吸收和应用”。

文献中描述了许多促进有效实施的实施理论，但有不同的术语和定义。比较这些理论可以发现相当多的重叠，然而每个理论都缺少一个或多个关键结构，而这些结构包含在其他理论中。一个综合的框架，巩固在广泛的一系列已发表的理论中发现的结构，可以促进识别和理解无数潜在相关的结构，以及它们如何在特定的背景下应用。因此，我们的目标是建立统一的实施研究框架(CFIR)，该框架包含来自已发表的实施理论的共同构建。我们描述了一个理论框架，它包含，而不是取代，与实施科学相关的现有研究的重大和有意义的贡献。

CFIR是“Meta-理论” - 它包括来自现有理论的合成的构建体，而不描述相互关系，特定生态水平或特定假设。许多现有的理论提出“有关”，但需要更多的研究，以便在哪里以及为什么[7］.CFIR提供了一个总体的类型学——一个促进理论发展的结构列表，以及关于在多个环境中什么在哪里和为什么起作用的验证。研究人员可以从CFIR中选择与他们特定的研究背景最相关的结构，并使用这些结构来指导实施环境的诊断评估，评估实施进展，并帮助解释研究研究或质量改进举措中的发现。cir将通过提供一致的分类法、术语和定义来帮助推进实现科学，在这些基础上可以建立跨多个上下文的发现知识库。

制定一个全面的框架比简单地结合现有理论的结构更具挑战性。我们在CFIR初稿中仔细审查了与已发表理论相关的术语和结构。在术语标准化的过程中，我们结合了跨理论的某些结构，同时在g和描述其他定义，以制定易于在实施研究中操作的定义。

我们寻求的理论（我们使用术语理论统称发布的模型，理论和框架）促进研究成果转化为实践，主要在医疗保健行业。格林哈尔希等的综合了13个研究领域的近500份已发表的资料，最终形成了“考虑卫生服务提供和组织中创新的扩散、传播和实施的决定因素的概念模型”[8这是我们建立CFIR的起点。我们使用滚雪球抽样方法，通过同事从事实施研究和理论引用格林哈尔希识别新的文章等的合成，或已在多项已发表的卫生服务研究中使用(如，卫生服务研究实施促进行动（PARiHS）框架[9])。我们包括了与传播、创新、组织变革、实施、知识翻译和研究吸收相关的理论，这些理论已经发表在同行评议的期刊上(Fixsen是一个例外)等的综述，因为它的范围和深度，由国家实施研究网络发表[10])。我们没有包括实践模型，如慢性护理模型(CCM)，因为它描述的是护理提供系统，而不是用于实施的模型[11]。CFIR可用于指导针对CCM特定组件的干预措施的实施。

除了少数例外，我们的综述仅限于基于综合文献或作为大型研究的一部分而发展起来的理论。我们对执行理论的搜索并不是详尽的，但我们确实达到了“主题饱和”:我们回顾的最后7个模型并没有产生新的结构，尽管一些描述因额外的见解而略有改变。我们希望随着研究人员使用CFIR并为知识库做出贡献，CFIR将继续发展。

CFIR是一个框架，它反映了一个“……特定科学界的专业共识。它代表了整个社区成员所共享的信仰、价值观和技术……[而且]不需要明确关系的方向或确定关键的假设' [12］.

重要的是要注意最后一个子句:CFIR指定了一般域内的构造列表，这些构造被认为会影响(如指定的那样，是积极的还是消极的)实现，但没有指定这些构造之间的交互。CFIR确实提供了一个实用的结构组织，在此基础上，假设变化和相互作用的具体机制的理论可以发展和实证检验。

表格1列出了我们为纳入CFIR所审查的理论。格林哈尔希等美国的合成[8]是在全面综合了包括Van de Ven、Rogers、Damanpour等人的基础性工作在内的广泛文献的基础上发展起来的。这些工作是CFIR的重要基础，但未在表中明确列出1。根据文献中对影响实施的概念或证据支持的强度、定义的高度一致性、与我们自身经验的一致性以及作为措施实施的可能性，选择纳入结构。

基本的定义

实现、上下文和设置是广泛使用的概念，但在文献中有不一致的定义和用法；因此，我们为每个概念提供了工作定义。实现是一组旨在使干预措施在组织内使用的过程[13]；它是将干预融入组织的手段。实施是组织决定采取干预措施和日常使用干预措施之间的关键关口；是目标利益相关者越来越熟练、一致并致力于使用干预措施的过渡期干预[14］.

就其本质而言，实施是一个与发生环境交织在一起的社会过程[15].上下文由一系列活跃的交互变量组成，而不仅仅是实施的背景[16]。对于实施研究，“背景”是围绕特定实施工作的一组环境或独特因素。上下文因素的例子包括提供者对支持使用肥胖临床提醒的证据的看法、关于如何将提醒整合到本地电子病历的地方和国家政策，以及参与实施工作的个人特征。支持干预和实施的理论[17]也有助于语境。在本文中，我们使用语境一词来表示这种广泛的环境和特征。“环境”包括实施发生的环境特征。文献中的大多数实施理论都使用语境一词来指代广泛的语境，如上所述，以及所以具体的设置。

CFIR概述

CFIR包括五个主要域（干预，内部和外部设置，所涉及的个体以及实现的过程）。这些域以丰富的方式互动，以影响实施效果。超过20年前，Pettigrew和Whipp强调了干预内容的基本交互式，背景（内在和外部设置）和实施过程[18］.这种基本结构也得到了PARiHS框架的响应，该框架描述了证据、上下文和便利化三个关键领域[9]菲克森先生，等．强调实施的多层次影响，从外部影响者到组织和核心实施过程组成部分，其中包括指导和培训未来实践者和实践者本身的个人的中心作用[10］.

有关干预的特点CFIR的第一大域名正在实施成特定组织。如果没有适应，干预通常会以一个设定为不合身，抵制谁都会受到干预的影响，并且需要一个积极的过程，以便完成实现个人从事个体。干预通常是复杂的和多方面的，有许多相互作用的部件。干预可以被概念化为具有“核心部件”（干预的必要和必需的元素）和“适应性周边”（适应性强的元件，结构，以及与在其中它被执行的干预和组织系统）8，10］.例如，筛查肥胖的临床提醒会在适当的时间针对适当的病人在电脑屏幕上弹出提示。该特性是干预的核心部分。同样重要的是，干预的适应性外围允许它在不破坏干预的完整性的情况下根据设置进行修改。例如，根据个别诊所的工作流程，临床提醒可以在护士病例管理人员对患者进行评估时弹出，或在初级保健提供者对患者进行评估时弹出。以一种共同进化/共同适应的方式，外围的组成部分可以被修改为特定的环境，反之亦然[19，20］.

cir中的下两个域是内部和外部设置。外部环境的变化可以影响执行，通常通过内部环境的变化来调节[21］.一般来说，外部环境包括组织所在的经济、政治和社会环境，而内部环境包括结构、政治和文化环境的特征，实施过程将通过这些特征进行[22］.然而，内部和外部设置之间的界线并不总是清晰的，接口是动态的，有时是不稳定的。被认为是“入”或“出”的具体因素将取决于实施工作的背景。例如，在一项研究中，外围诊所可能是外部环境的一部分，但在另一项研究中，它是内部环境的一部分。内部设置可以由紧密或松散耦合的实体组成(如.例如，一个松散的附属医疗中心和外围的合同制诊所或卫生系统内紧密结合的服务线路);结构特征、网络和通信、文化、气候和准备就绪的有形和无形表现形式都相互关联并影响实施。

CFIR的第四个主要领域是涉及干预和/或实施过程的个人。个人有代理;他们做出了选择，可以使能力和影响他人的能力，并对他人的实施预测或不可预测的后果进行影响。个人是文化，组织，专业和个人心态，规范，兴趣和附属机构的载体。格林哈尔希等．描述个人的重要作用[8]:

他说，人们不是创新的被动接受者。而……他们寻求创新，尝试创新，评估创新，在创新中找到(或未能找到)意义，对创新产生(积极或消极)的感觉，挑战创新，担心创新，抱怨创新，围绕创新工作，从创新中获得经验，调整创新以适应特定的任务，并试图改进或重新设计它们——通常是通过与其他用户对话。”

许多关于个体变化的理论已经发表[23]但是已经完成了很少的研究，以了解个人和组织之间的动态相互作用，以及如何影响个人或组织行为的变化。使用社会认知理论的行为变革最近的76项研究发现，计划行为（TPB）模型的理论是最常用的模型，以解释卫生专业人员的意图和预测临床行为。总体而言，TPB成功地解释了行为的31％的差异[24］.作者认为，为了更好地定义(和理解)行为表现的背景，需要“特别关注”。Frambach和Schillewaert的多层次框架是独一无二的，它明确承认了变化的多层次本质，通过将个人行为变化整合到组织变化的背景中[25］.内部环境中的个体包括目标用户和其他受影响的个体。

第五个主要领域是实施过程。成功的实施通常需要一个积极的变化过程，目的是实现个人和组织层面的干预使用的设计。个人可能积极推动实施过程，可能来自内部或外部环境(如.、本地领军者、外部变革推动者)。实现过程可能是一系列相互关联的子过程，这些子过程不一定按顺序发生。通常在组织的多个层次上同时进行相关的过程[22］.这些子过程可以是正式计划的，也可以是自发的;意识或潜意识;线性或非线性，但理想的目标都是相同的总体方向:有效执行。

总之，CFIR的总体结构支持通过形成性评估在实施期间可能遇到的基本因素的探索[3.，26].附加文件1包含一个图形，直观地描述了五个相互关联的主要领域。使用五个主要领域作为初始组织结构(即.，干预，外部和内部设置，个人参与，和过程)，我们绘制了在Greenhalgh中描述的广泛的结构阵列，等.的概念模型和表中列出的18个附加理论1到CFIR中的构造。

CFIR构造的详细描述

CFIR中的许多理论中都出现了一些结构(如.，在我们回顾的19个理论中，有10个出现了可用资源)，而其他的理论则得到了较少的支持(如，干预成本只出现在19个理论中的5个)。额外的文件2提供一个表，列出每个已发布的理论和每个理论中包含的构造。额外的文件3.提供列出每个构造的快速参考表以及简短定义。其他文件4提供每个构造的详细原理。

对大多数构念的评价依赖于个人的感知。例如，一个外部专家小组将一项干预措施评级为具有支持其使用的“黄金标准”证据水平是一回事。接收组织中的利益相关者可能对同样的证据有完全不同的看法。在地方环境中社会建立起来的后一种观念将影响执行的效力。因此，重要的是设计形成性评价，仔细考虑如何引出、构建和解释发现，以反映个人和他们的组织的看法，而不仅仅是外部研究人员或专家的看法或判断。

干预特征

干预源

关键利益相关者对干预是外部还是内部制定的看法[8］.一项干预可能是作为一个好主意、问题的解决方案或其他基层工作在内部发展的，也可能是由外部实体发展的(如（供应商或研究小组）[8］.源的合法性也可能影响实现。

证据的强度和质量

利益相关者对支持干预将产生预期结果的证据的质量和有效性的看法。证据来源可能包括已发表的文献、指南、来自同事的轶事故事、来自竞争对手的信息、患者经验、来自当地试点的结果和其他来源[9，27］.

相对优势

利益相关者对实施干预相对于替代解决方案的优势的看法[28］.

适应性

为满足当地需要而调整、调整、改进或改造某一干预措施的程度。适应性依赖于对干预的“核心组件”(干预本身的必要和不可缺少的元素)与“适应性外围”(与干预和被实施的组织相关的适应性元素、结构和系统)的定义[8，10]，如概述部分所述。可以进行部件分析，以确定核心部件与适应性外围部件[29，但随着干预措施的传播范围越来越广，并适用于各种不同的环境，这种区别往往只能通过随时间的反复试验来识别[26］.一方面需要在多个环境中实现全面和一致的实施，另一方面又需要为当地场地提供根据需要调整干预措施的灵活性，这两者之间的矛盾是真实存在的，必须加以平衡，这是一个不小的挑战[30］.

可测试性

在组织中小规模测试干预的能力[8]，并能够在必要时逆转进程(撤销实现)[31］.试验能力是计划-实践-研究-行动质量改进周期的一个关键特征，它允许用户找到增加协调以管理相互依赖性的方法[32].试点让个人和团体积累经验和专业知识，并有时间反思和测试干预措施[33，可用性测试(与工作人员和患者一起)促进了干预的成功适应[31］.

复杂性

可感知的实施难度，由实施所需的持续时间、范围、激进性、破坏性、中心性、复杂性和步骤数量反映[8，23］.激进的干预需要重大的重新定位和非常规的过程，以产生组织活动的根本变化，并反映出与现有实践的明显背离[8］.确定复杂性的一种方法是通过评估“长度”和“宽度”（在决策点呈现的选择号码）（顺序的子过程或用于使用或执行的干预的步骤的数目）[34]。随着干预措施针对的潜在目标组织单位（团队、诊所、部门）或人员类型（提供者、患者、管理者）数量的增加，复杂性也随之增加[34]，以及干预将改变中心工作流程的程度[23］.

设计质量和包装

在干预措施的捆绑、展示和组合方面的卓越感知[35］.

成本

干预成本和实施干预的相关成本，包括投资、供应和机会成本。将这个构造与可用资源(下面是内部设置的一部分)区分开来是很重要的。在许多情况下，成本难以获取，可用资源可能对执行产生更直接的影响。

外观设置

患者需求和资源

组织准确地知道患者需求的程度，以及满足这些需求的障碍和促进者的优先级。显然，改善病人的健康和福祉是所有医疗机构的使命，许多人呼吁组织更加以病人为中心[21］.以病人为中心的组织更有可能有效地实施变革[36］.许多研究吸收或实施的理论都承认考虑病人特征的重要性[31，33，37]，对患者需求和资源的考虑必须是寻求改善患者结果的任何实施的组成部分[21]实用、稳健的实施和可持续性模型PRISM描述了六个要素，可帮助指导评估患者在组织流程和决策中的中心地位：提供患者选择，解决患者障碍，项目要素之间的无缝过渡，将复杂性和成本降到最低，患者对服务和访问度有较高的满意度，并收到反馈[31］.

世界主义

组织与其他外部组织的网络化程度。支持和促进员工的外部跨越边界角色的组织更有可能快速实施新实践[8］.组织中个人的关系的集体网络代表了组织的社会资本[38］.社会资本是用来描述这些关系的质量和程度的一个术语，包括共享愿景和信息共享的维度。社会资本的一个组成部分是组织外的人或团体之间的外部桥梁[8］.

来自同伴的压力

实施干预的模仿或竞争压力，通常是因为大多数或其他关键同行或竞争组织已经实施或追求竞争优势。“同辈”可以指任何外部实体，组织在其组织内部的某个层面上感到某种程度的亲和力或竞争(如.，市场竞争对手，网络中的其他医院)。对于晚采用的组织来说，实施的压力可能特别大[39］.

外部政策和激励措施

包括传播干预措施的外部战略的广泛构建，包括政策和法规(政府或其他中央实体)、外部授权、建议和指导方针、绩效薪酬、协作和公共或基准报告[26］.

内部环境

在描述与内部环境相关的许多构想时所固有的复杂性，是在概念化这些构想影响和交互的无数层次时所固有的挑战。很少有系统的研究来理解构念如何应用于组织中的不同层次，构念是否同样适用于所有层次，以及在哪个层次上哪个构念最重要。

结构特点

组织的社会架构、年龄、成熟度和规模。社会架构描述了大量的人是如何聚集在较小的群体中并加以区分的，以及这些不同群体的独立行动是如何协调以产生整体的产品或服务的[40］.结构特征大体上是数量措施，在大多数情况下，已经为它们制订了测量工具和方法。Damenpour基于在卫生保健部门之外进行的23项研究，对许多结构决定因素进行了元分析[41］.职能分化是一种内部分工，在这种分工中，专业人士的联盟形成了不同的单位。单位或部门的数量代表了组织中知识的多样性。越稳定的团队(成员能够在团队中呆足够长的时间;低流动率)，实施就更有可能成功[42].管理强度（管理人员与员工总数的比率）与创新呈正相关[41].集中化（决策自主性的集中）已被证明与创新负相关[41]，但也被发现与干预阶段(主动性阶段与实施阶段)呈正相关或负相关[43］.规模、年龄、成熟度和专业化程度(组织产品或服务的利基或市场的独特性)也会影响实现[8］.

网络和通讯

的性质和社交网络和组织内的性质和正式和非正式的通信质量网的质量。研究组织变革已经超越了组织结构的还原措施，并越来越多地包含了复杂的角色是网络和通信对实施改变干预的[44］.个人、单位、服务和等级之间的联系可能是强的或弱的，正式的或非正式的，有形的或无形的。社会资本描述了关系的质量和程度，包括共享愿景和信息共享的维度。社会资本的一个组成部分是同一组织内个人之间的内在联系[8］.复杂性理论认为个体之间的关系可能比个体属性更重要[45，建立这些关系可以对执行产生积极的影响[46]。这些关系可能表现为建立一种“团队精神”或“社区意识”，从而有助于提高实施效率[42］.

不管一个组织在结构上是如何组织的，跨组织的沟通的重要性是清楚的。美国医院大多数前哨事件都涉及到通信故障[47].高质量的正式沟通有助于有效实施[48］.让员工感到受欢迎(良好的同化)、同侪合作、同侪之间和跨层级的公开反馈和审查、明确的使命和目标沟通、员工之间的凝聚力和非正式沟通质量，这些都有助于有效实施[48］.

文化

给定组织的规范、价值和基本假设[49］.变化最大的努力在一个组织，包括工作任务，结构和行为可见，大多是客观的，有针对性的方面。为什么这么多的这些举措失败的失败中心的一种解释来改变无形的组织的假设，思维和文化[50］.

一些研究人员对文化的定义相对狭窄，而另一些研究人员则将几乎所有与内部环境相关的构念都纳入其中。在下一节中，我们将重点介绍“气候”的概念。和“文化”一样，气候的定义也不一致。文化和气候有时可以在不同的研究中互换，这取决于所使用的定义[51］.最近的一项综述发现了54种不同的组织氛围定义[49]同样，文化也有许多定义[51］.培养通常被视为相对稳定的，社会构造，并且潜意识[51］.CFIR支持后一种观点，并将气候区分为很大程度上无形的、包罗万象的文化的本地化和更具体的表现[49].气候是一种现象，在团队或单位之间可能会有所不同，与文化相比，随着时间的推移，气候通常不太稳定。

实现气候

对变化的吸收能力，参与个体对干预的共同接受能力[8，以及这种干预的使用在多大程度上将“在他们的组织内得到奖励、支持和期望”[14].气候评估可以通过有形且相对容易获得的手段进行，如政策、程序和奖励制度[49］.六个子构念有助于干预的积极实施氛围:变革的张力、兼容性、相对优先级、组织激励和奖励、目标和反馈，以及学习氛围。

1. 1.

   改变的紧张程度:利益相关者认为当前情况无法忍受或需要改变的程度[8，48］.

2. 2.

   兼容性：有形的含义和值与涉及个人的干预之间的值，如何与个人自身的规范，价值观和感知风险和需求对齐，以及干预如何适合现有的工作流程和系统[8，14].个人越是认为干预的意义与上级管理层传达的意义一致，实施就可能越有效。例如，提供者可能会认为干预对他们的自主性构成威胁，而领导的动机是承诺更好的患者结果。

3. 3.

   相对优先事项：个人对组织内实施的重要性的共同看法[14，31，35］.

4. 4.

   组织激励和奖励:外部激励，如目标分享奖励、绩效评估、晋升和加薪，以及无形的激励，如地位或尊重的提高[35，52］.

5. 5.

   目标和反馈:目标被清晰地传达、执行和反馈给员工的程度，以及该反馈与目标的一致性[34，48，53］.慢性护理模式强调依赖多种评估和反馈方法的重要性，包括临床、绩效、经济评估和经验[11］.

6. 6.

   学习氛围：一种氛围，在这种氛围中：领导者表达自己易犯错误，需要团队成员的帮助和投入；团队成员认为他们是变化过程中必不可少的、有价值的、知识渊博的伙伴；个人在心理上感到安全，可以尝试新的方法；有足够的时间和空间进行反思性思考d评估（一般而言，不只是在单个实施中）[14，35，54]这些相互关联的实践和信念支持并使员工和组织的技能发展、学习和成长能够最大限度地提高组织对新知识和新方法的吸收能力[8］.定量测量工具可用来测量组织的“学习”能力[55］.

实施准备:组织对其实施干预决定的承诺的有形和即时指标，包括三个子结构(领导参与、可用资源、信息和知识的获取)。实施准备与文献中的实施气氛有所不同，因为它包含了具体的、具体的和直接的指标，表明组织对其实施干预的决定的承诺。额外的文件4为实施气候和实施准备的子结构的星座和分组提供更多的讨论和基本原理。

1. 1.

   领导参与:领导和管理者的承诺、参与和责任[35，53]与实现。“领导力”一词可以指组织中任何层次的领导，包括执行领导、中层管理、一线主管和团队领导，他们对实施有直接或间接的影响。组织承诺的一个重要方面是管理者的耐心(采取长期而非短期的观点)，以留出时间来应对通常不可避免的生产力下降，直到干预起作用[35］.

2. 2.

   可用资源:用于实施和正在进行的操作的资源水平，包括资金、培训、教育、物理空间和时间[8，28，42，48，56，57］.

3. 3.

   获取信息和知识:易于获取关于干预以及如何将其纳入工作任务的易于消化的信息和知识[8].信息和知识包括所有来源，如专家、其他经验丰富的工作人员、培训、文件和计算机化信息系统。

个人特征

很少有研究去了解个人和他们工作的组织之间的动态相互作用，以及这种相互作用如何影响个人或组织的行为变化。从根本上说，组织是由个人组成的。然而，在描述个体特征时，分析层次的问题特别明显。尽管这里描述的特征必须在个人级别进行度量，但是在分析中，这些度量可以最恰当地聚合到团队或单元或服务级别。执行分析的级别由研究上下文决定。例如，VanDeusen Lukas，等．在个人层面测量知识和技能，然后在研究影响门诊实施干预措施的因素时，将这一测量方法聚合到团队层面[58］.组织变革始于个人行为的改变。个体对改变行为的知识和信念以及做出改变的自我效能水平已被广泛研究，是个体改变理论中最常见的两种个体测量方法[23］.CFIR包括这两个构造，以及与组织的个人识别和其他个人属性。

关于干预的知识和信念

个人对干预的态度和价值观，以及对与干预相关的事实、真相和原则的熟悉程度。使用干预的技能主要是一种认知功能，依赖于足够的操作知识以及对采取干预的基本原则或基本原理的知识[59］.对干预的热情使用可以通过对干预的积极情感反应体现出来。通常情况下，从同行中获得的基于个人经验的主观意见更容易获得，更有说服力，这些意见有助于激发热情[59］.当然，反过来也是正确的，经常造成主动或被动抵抗的消极来源[60］.的程度的新的行为是正或负值加剧有意变化，这是一个前体实际变化[61］.

自我效能感

个人相信自己有能力执行行动方针以达到执行目标[62］.自我效能感是大多数个体行为改变理论的重要组成部分[63]。自我效能感取决于在特定环境下执行特定行动的能力。个人对其实现实施目标所需的改变的能力越自信，其自我效能感越高。自我效能感高的个人更可能决定接受干预即使在遇到障碍的情况下，也要坚持使用。

个体变化阶段

一个人所处的阶段的特征，当他或她向熟练、热情和持续使用干预的方向发展时[23，35]。使用的具体阶段将取决于研究中使用的基础模型。Prochaska的跨理论模型将这些阶段描述为预思考、思考、准备、行动和维持[64］.罗杰斯的扩散理论描述了五个阶段[59]格罗先生等．在综合文献的基础上，描述一个包含十个子阶段的五阶段模型[23］.

个人对组织的认同

一个广泛的概念，涉及个人如何感知组织，他们的关系和对组织的承诺程度。这些属性可能会影响员工全面参与实施工作或使用干预措施的意愿[65，66]。这些措施在医疗保健领域的研究很少，但在评估实施领导者（在下面的过程中描述）对实施工作的影响时可能特别重要。组织公民行为表征了个人对组织认同的接受程度，以及他们是否愿意付出额外的努力，赞扬组织，并在组织中承担风险[67，68］.组织公正是一个人对组织中分配和程序公平的看法[65］.情绪耗竭是一种持续的情绪和身体耗竭或精疲力竭的状态[69]，并且可能通过扼杀个人的能力和能量来帮助或启动变化来负面影响[70]。医疗保健研究和质量机构最近发布了一份指南，用于确定特定实施是否会成功，其中包括关于个人是否认为组织可以做得更好、工作是否有效的看法的问题，以及是否存在不平等作为实施的潜在障碍[71］.由Glisson开发的组织社会背景测量等，包括与心理气候（对工作环境心理影响的感知）和工作态度（工作满意度和组织承诺）相关的结构[72］.

其他个人属性

这是一个广泛的概念，包括其他个人特征。诸如对歧义的容忍、智力能力、动机、价值观、能力、能力、创新性等特征[25,任期25]和学习风格没有得到实施研究者的足够重视[8］.

过程

我们描述了四种在组织变更模型中常见的实施过程的基本活动:计划、参与、执行以及反映和评估。这些活动可以通过正式或非正式的方式完成，例如，通过基层的变革努力。它们可以以任何顺序完成，通常以螺旋、停—起或增量的方式实现[73];如.，采用计划-实践-研究-行动的方法进行增量测试[74］.在整个实施过程中，每一项活动都可以重新审视、扩展、改进和重新评估。

规划

实施干预的行为和任务的计划或方法提前制定的程度，以及这些计划或方法的质量。规划的基本目标是设计一个行动方案，通过建设当地集体和个人使用干预的能力来促进有效实施精神上[26]。计划中的具体步骤将基于用于促进组织和个人层面变革的基本理论或模型[23］.例如，医疗保健研究所[74，75]，格罗等．［76]，还有格利森和舍恩瓦尔德[77]所有这些理论都描述了可以制定实施计划的全面实施方法。然而，这些理论规定了不同的活动集，因为它们是在不同的背景下制定的——尽管也存在共性。Grol等．列出14种不同的理论体系来改变社会或组织环境中的行为[23]，和埃斯塔布鲁克斯等．列出组织创新的18种不同型号[78]。因此，计划的具体内容将因用于指导实施的理论或模型而有所不同。实施计划可根据指导规划的五个考虑因素的程度进行评估：考虑利益相关者的需求和观点；为适当的子群体量身定制战略(如.，根据专业、人口、文化和组织属性划分);确定合适的风格、意象和隐喻，并用于传递信息和教育;确定和使用适当的沟通渠道;使用严格的监测和评估方法跟踪实现目标和里程碑的进展[8，59];策略被用来简化执行。后一步可能包括演练计划(模拟或练习会议)，让团队成员在投入使用前了解如何使用干预措施[42]，运行试验允许用户测试程序，获得信心，建立心理安全的环境[42]或采用增量方法，将干预造成的介入分为可递增的可管理部件[41］.该计划可以是正式的或非正式的，但应考虑所有显着的上下文因素 - 可修改和不可修改。可以为不可修改的因素开发替代方法，可以设计策略来改变可以修改的因素（如.，增加利益攸关方对干预措施的了解)。

引人入胜的

通过社会营销、教育、角色示范、培训和其他类似活动的组合策略，吸引并使适当的个人参与干预的实施和使用。让团队成员参与实施干预(或成为“第一个用户”)常常是实施过程中被忽视的部分[79］.至关重要的是，早期成员是经过仔细和深思熟虑挑选出来的，或者是允许他们自然崛起的。42，79，尤其是“实施领导者”和“倡导者”。如果早期用户和领导者与预期用户是同性的(相似的社会经济、专业、教育和文化背景)，个人将更有可能采取干预[8］.这些领导者的影响力可以通过评估他们的存在或缺席来评估(如.，实施工作是否有一个明确的拥护者?)，它们是如何被引入的(如.，被任命的，自愿的)，他们在组织中的角色(正式和/或非正式角色)，以及他们在实施中的角色。影响传播的一种方式是角色塑造[80］.我们已经确定了四种类型的实施领导人。在文献中，角色的术语和定义差别很大。本节的其余部分给出了每种标准的定义:

1. 1.

   意见领袖:组织中对其同事在实施干预方面的态度和信念有正式或非正式影响的个人[8，59］.人们普遍认为，有两种不同类型的意见领袖:专家和同行。专家意见领袖通过其权威和地位施加影响[8］.同行意见领袖通过其代表性和可信度施加影响[8］.

2. 2.

   正式任命的内部实施领导:组织内部被正式任命负责实施干预的个人，如协调者、项目经理、团队领导或其他类似角色。这些领导人可能有也可能没有明确的时间专门用于这项任务。执行是“工作的一部分”。

3. 3.

   拥护者：“致力于支持、营销和推动[实施]的个人”[81克服干预可能在组织中引起的冷漠或抗拒。冠军的一个典型特征是，他们愿意冒非正式地位和声誉的风险，因为他们非常相信干预[82]。拥护者与意见领袖的主要区别在于拥护者在实施过程中积极支持干预。有一句古老的格言，干预“要么找到拥护者，要么死亡”[83］.

4. 4.

   外部变革推动者：与外部实体有关联的个人，他们以理想的方向正式影响或促进干预决策。他们通常在与组织变革科学相关的技术领域或在引入组织的技术方面接受专业培训。该角色包括可能正在实施多地点干预研究的外部研究人员和来自外部实体（与组织相关或无关）的其他正式任命的个人；如.、公司或地区办事处的推动者或聘请的顾问。

执行

根据计划实施或完成实施。实施计划的执行可能是有机的，没有明显或正式的计划，这使得执行难以评估。执行质量可能包括实施对计划行动过程的忠实程度[29]、实施的强度(质素及深度)[84]、任务完成的及时性、关键人员的参与度(如在实施过程中，由实施负责人负责。

反思与评价

有关实施进度和质量的定量和定性反馈，并定期向个人和团队汇报进展和经验。重要的是要将这一过程结构与上述内部环境下的目标和反馈结构区分开来。这里的重点具体涉及实施工作。评估包括传统形式的反馈，如报告、图表、定性反馈和成功轶事[63］.目标应该是具体的、可衡量的、可实现的、相关的和及时的(SMART标题)[71］.在文献中缩短关注，以实现，群体和个人反思的价值。在实施之前，期间和之后，在实施之前和之后晋升的时间是促进共同学习和改进的一种方式[42］.

过程理论可以用来指导应该如何计划、组织和安排实施，而影响理论可以用来发展关于实施活动将如何促进期望的变化的假设[23CFIR是一个实用主义的元理论框架，可用于补充这些理论，其具体结构的综合分类涉及干预、内部和外部环境、个人和实施过程。例如，CFIR补充了Pronovost和约翰霍普金斯大学质量与安全研究小组的同事发表的过程理论，将科学证据大规模转化为实践，包括四个主要步骤[80］.这个过程理论的第二步是识别实施的地方障碍，但不具体说明这些障碍可能是什么;CFIR提供了一个要考虑的构造列表。RE-AIM框架用于指导干预措施的覆盖范围、有效性、采用、实施和维护(可持续性)方面的综合评估[85］.CFIR打开“I”(实现)组件的“黑盒”。

CFIR中描述的构造为理解实现奠定了基础。实施研究人员应该评估每个构念的突出性，仔细地调整和操作他们研究的定义(特别注意构念之间有时不明确的边界)，识别每个构念应该评估和定义的层次(如.，个人，团队，单位，诊所，医疗中心，地区)，决定如何测量和评估，并意识到测量和评估发生的时间点，同时承认每个环境因素的状态的短暂性。每个决策和基本原理都应该与与每个构造相关的发现一起被记录下来。

Van Deusen Lukas及其同事进行的一项研究表明，辨别不同层次的结构的重要性，他们发现“临床团队知识和技能”与有效实施相关[58］.他们通过调查个别工作人员来评估团队的知识和技能，然后将其聚集到团队级别，作为预测模型中的一个分析单元。他们最终的模型在系统(外部政策和激励)、设施(管理支持)和团队(知识和技能)水平上发现了重要的环境因素。随着研究结果在不同的学习环境中积累成知识，实施研究人员将更多地了解什么在哪里起作用以及为什么起作用，并能更好地预测不同环境下的实施效果。

CFIR可用于指导形成性评估。孟德尔等的传播框架描述了干预研究或项目评估的三个评估阶段(能力/需求评估、实施/过程评估和结果/影响评估)[26(Stetler也描述了类似的阶段等．［3.例如诊断分析、以实施和进展为重点的评价以及解释性评价)。在实施之前，要进行能力和需求评估，从参与实施的个人和组织的角度确定实施的潜在障碍和促进因素。CFIR提供了一个可收集数据的显式定义的构造列表。然而，重要的是，CFIR并不适用于所有问题。长长的结构列表，每个结构在定义和可操作性上都有自己的“成熟度”级别，可以很快地使评估陷入困境。相反，在研究或评价的背景下，每个结构都应该进行战略性的评估，以确定哪些结构最值得研究[17]或者是使干预适应环境所必需的。例如，在当前的实施研究中，我们正在评估旨在改善糖尿病患者血压管理的干预措施的益处。在实施之前，我们选择了突出的结构来指导我们的能力/需求评估，该评估揭示了站点之间的差异。这些信息用于指导干预措施的调整，并为每个现场制定实施计划。适应的一个简单例子是不同研究地点为患者获取血压袖带的方案不同。

在实施过程中，重要的是监测实现实施目标的非预期影响(障碍或促进因素)和进展情况。在我们的血压管理研究中，实施前评估的基线结果使我们密切监测干预药师是否能够持续和及时地获得他们与患者接触所需的信息(获取信息和知识)。我们发现，在干预过程中，一个地方运行缓慢的软件会干扰临床药师在遇到患者时与患者有效沟通的能力，我们能够及时解决问题。实施前评估使我们能够在实施进展中有针对性地收集实时数据，以跟踪关键的实施过程，以便在问题威胁到干预措施的可行性之前解决问题。发现结果映射到特定的cir结构(例如，对信息和知识的访问)

孟德尔等人的模型中描述的第三种评估类型是结果和影响评估。实施后，CFIR可用于指导探索影响实施的因素以及实施如何影响干预绩效的问题。例如，CFIR可用于评估ner设置（例如，领导参与）作为实施的结果，通常通过有效实施实现协同进化[20]。在所有三个评估阶段，CFIR都提供了一个框架，通过该框架，可以了解特定环境下实施的动态、多层次、瞬态性质，并跨环境组织和交流结果。

在宏观层面，CFIR可用于组织和促进研究成果、研究和环境的综合[26使用清晰一致的语言和术语，这将进一步促进理论的发展。制定综合试验报告标准(CONSORT)试验库项目的目的是为临床试验做到这一点，通过以促进综合多个研究结果的形式获取随机临床试验的研究设计、执行细节和结果[86].最近发布的质量改进卓越报告标准（SQUIRE）指南旨在通过标准化这些研究结果的报告方式，促进实施和质量改进研究的知识建设。SQUIRE指南考虑了CONSORT指南中缺失但对实施研究至关重要的两个基本考虑因素：“自反性”和设置[15]。指南建议作者指定，“…如何确定和描述被认为最有可能影响相关场所变化/改善的当地护理环境要素”[15]。CFIR中包含的结构可用于在整个研究中更一致地解释这些元素。

CFIR的效用和有效性的最终判断可以通过将三个问题的答案随时间的推移结合起来来辨别[12]:

1. 1.

   术语和语言是否一致？

2. 2.

   CFIR是否随着时间的推移促进了不同背景和研究结果的比较？

3. 3.

   CFIR是否刺激了新的理论发展?

如果这三个问题的答案都是肯定的，那么我们就走上了正确的道路。

CFIR提供了一个实用的结构，用于识别对实施的潜在影响并组织研究结果。它包含、整合、标准化并统一了与其他已发表的实施理论中的实施相关的结构。CFIR可用于帮助指导形成性评估在上下文中进行干预，并提供一个组织框架，用于在多个环境中综合和构建关于什么在哪里起作用的知识。我们建议将CFIR作为一种手段，通过它可以看到更远的方向；一个路线图，用于积累对实施复杂性的更丰富理解，以及一种更可预测的手段b确保有效实施的方法。

我们非常感谢谢丽尔·斯特勒、简·巴纳斯扎克·霍尔和卡罗尔·范德森·卢卡斯对早期草案提出的深思熟虑的意见。他们的评论和对话有助于加强该文件。此外，审稿人提供的评论所反映的深刻见解也大大加强了该文件。

从属关系

1. HSR&D Center for Clinical Management Research, VA Ann Arbor Healthcare System (11H)， 2215 Fuller Rd, Ann Arbor, MI, 48105, USA

   劳拉·J·丹施罗德、罗莎琳·E·基思和朱莉·C·洛厄里

2. VA HSR&D Center for Quality Improvement Research (14W)， Louis Stokes Cleveland DVAMC, 10701 East Blvd, Cleveland, OH, 44106, USA

   David C Aron和Susan R Kirsh

3. 卫生管理与政策，密歇根大学公共卫生学院，109 S. Observatory (M3507 SPH II)， Ann Arbor, Michigan, 48109-2029, USA

   杰弗瑞的亚历山大

相应的作者

给Laura J Damschroder的信件。

相互竞争的利益

作者声明他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

LJD和JCL构思了本论文。LJD起草了本论文的初始格式和所有修订版。所有其他作者（JCL、REK、DCA、SRK、JAA）对概念框架做出了重大贡献，并阅读和修改了草稿。所有作者阅读并批准了最终手稿。

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