实现保真度的概念框架

出身背景

实施保真度是指干预或计划按预期执行的程度。只有通过理解和衡量一项干预是否被忠实地实施，研究人员和从业者才能更好地理解一项干预是如何起作用的，为什么起作用，以及在多大程度上可以改善结果。

讨论

作者对现有的实现保真度概念进行了批判性的回顾，并开发了一个新的概念框架来理解和测量这个过程。由此产生的理论框架需要实证研究的检验。

总结

执行逼真度是影响研究可信度和效用的重要变量来源。这里提出的概念框架提供了衡量这一变量和理解其在干预实施过程中的位置的方法。

实施保真度是指“按照程序开发人员的意图……实施程序的程度”[1]．这种想法有时也被称为“正直”[1，2]。实施忠诚度是干预措施与其预期结果之间关系的潜在调节因素。也就是说，它是可能影响这两个变量之间关系的一个因素(即，干预对结果的实际影响程度。这是需要衡量实现逼真度的主要原因之一。已经证明，实施干预的保真度会影响干预的成功程度[1- - - - - -5]．例如，两项研究调查了帮助有心理健康问题的人就业的项目，发现在他们的研究小组中，那些实施不力的项目的就业结果最糟糕[6，7]．同样地，一项对父母培训项目的研究发现，当项目以高度忠诚的方式实施时，养育行为显著改善，但当执行忠诚度较低时，效果就小得多[8]．最近的其他研究也发现了类似的关联[9，10]．

只有通过适当评估干预措施实施的逼真度，才能对其对结果的贡献进行可行的评估，即除非进行这种评估，否则无法确定缺乏影响是由于执行不力还是由于方案本身固有的不足，即所谓的第三类错误[11];这也被全面性的论点所解决[12]．同样不清楚的是，如果发现干预措施没有得到充分实施，其产生的积极成果是否会进一步改善。

因此，如果要识别干预措施的真正效果，对干预措施及其结果的初步研究应该包括对实施的保真度的评估。此外，循证从业人员还需要能够理解和量化他们实施干预的真实性。循证实践假定一项干预措施是完全按照其公布的细节实施的。考虑到在现实世界而非实验条件下实施干预更有可能出现不一致，这一点尤其重要。因此，循证实践不仅需要初级研究人员提供的关于如何实施干预的信息，如果干预是完全可能的，它还需要一种方法来评估项目是否按照设计者的预期实际实施。

类似的问题也影响到次级研究:主要研究提供的关于实施保真度的数据普遍缺乏，被称为“单薄”，这阻止了那些进行系统回顾和荟萃分析的人衡量研究之间可能的异质性，结果可能会不恰当地汇集或聚合数据[13，14]．因此，审查的内部有效性可能会受到不利影响，因此，该研究的可信性和效用可能会受到质疑。干预所实现的忠实执行程度也可以解释为什么一些研究产生了不同的结果，尽管它们在其他方面似乎都是一样的。

综上所述，评估实施的真实性是很重要的，因为这个变量不仅可以调节干预与其结果之间的关系，而且它的评估还可以防止对干预的有效性得出潜在的错误结论。它甚至可能有助于取得更好的结果。它可以让主要研究人员有信心将结果归因于干预;循证从业人员可以相信，他们正在正确地实施所选择的干预措施;二级研究人员在综合研究时可以更加自信。所有这一切都需要一个框架来理解和度量实现保真度的概念和过程。因此，本文的目的是批判性地审查文献的实施保真度，特别是在初级研究-干预的实施-并提出一个新的框架来理解和评估这一概念。

实现保真度的概念及其局限性

进行了搜索，以确定有关实现保真度的文献，即.、实证研究、评论或理论文章。在“实施”、“实施”、“实施”等五个词内，以“实施保真度”或“保真度”搜索下列数据库:应用社会科学索引和摘要，护理和相关健康文献累积索引(CINAHL)，国际社会科学书目，MEDLINE，社会科学引文索引。通过这次搜索确定的相关研究也被扫描以获得更多的文献。会议摘要和报告提供了这一领域的另一个文献来源。这一多方法搜索确定了一些讨论实施保真度概念的评论，以及测量各种干预措施实施的保真度的实证研究的主体。本文主要关注于2002年至2007年发表的研究，因为存在2003年及之前的实施逼真度文献的主要综述[1，2，4，5].所有这些文献的论点、局限性和发现有助于本文提出的新框架的发展，并提供了如何评估框架各个要素的示例。

概念框架：背景和理由

实现保真度的概念目前在文献中被描述和定义为五个需要测量的元素[1，2，4]这些是：坚持干预；暴露或剂量；交付质量；参与者反应能力；和方案差异化。这里与过程评估的概念存在某些重叠[15]．在这种实现保真的概念中，坚持被定义为“程序服务或干预是否按照其设计或编写的方式交付”[4].剂量或暴露量指参与者接受的干预量；换句话说，干预的频率和持续时间是否与设计者规定的一样充分[1，4]。例如，可能不是所有干预要素都已交付，或交付的频率低于要求。保险范围也可包括在本要素下，即，无论所有本应参与干预或从中受益的人是否真的这样做。

授课质量定义为“教师、志愿者或工作人员授课的方式”[4]．然而，这可能是一个更模棱两可的因素比这表明。对此的评估可能需要使用一个基准，在干预措施设计者规定的基准之内或之外;这种保真度的因素可能包括使用“技术……计划订明的" [4，或应用课程外的基准，即，“提供者在提供节目内容方面接近理论理想的程度”[1]．如果存在这样一个明确的基准，那么就可以考虑交付质量，以及依从性和剂量，作为评估干预真实性所需的三个独立方面之一。然而，它也可能被看作是干预和其实现的真实性之间关系的调节者。到目前为止，文献中根本没有探讨过这一角色。例如，干预可以实施，但实施得很糟糕;反过来，实施的干预所达到的忠实程度可能受到不利影响。

参与者反应性衡量参与者对干预的反应程度或参与程度。它涉及参与者或接受者对干预结果和相关性的判断。从这个意义上说，什么是“反应评估”在评估中，文献可能被视为干预评估的重要组成部分[16]．

第五个方面，项目差异化被定义为“确定不同组成部分或项目的独特特征”，并确定“项目的哪些要素是必不可少的”，没有这些要素，项目将不会产生预期效果[1]．尽管在文献中被视为实现忠实度的一个因素，程序差异化实际上衡量的是与忠实度不同的东西。它所关心的是确定对其成功至关重要的那些因素。这个练习是任何新干预措施评估的重要部分。它能够发现那些对结果有影响的元素，以及是否有些元素是多余的。这些所谓的“基本”因素可以通过询问干预措施的设计者来发现，最好是通过“成分分析”，评估干预措施对结果的影响，并确定哪些成分影响最大[17]。因此，将这一要素更有效地描述为“识别干预的基本要素”。这一过程也可能对实施保真度产生影响；例如，如果这些基本要素是最难实施的，那么这可能解释了干预缺乏成功的原因。

尽管一致认为实现的真实性涉及到对这五个要素的测量，但是回顾文献对如何做到这一点提供了两种截然不同的观点。一方面，有人认为这五个元素中的每一个都代表了衡量保真度的另一种方法，即，执行保真度可以通过依从性、剂量或交付质量等来衡量[4，5]．另一方面，有人认为，所有五个要素都需要被衡量，以获得一个“全面的”或“更完整的画面”的过程，即，评估要求测量依从性、剂量和交付质量等[1，2]．然而，不同元素之间的关系远比这种概念化所允许的复杂。因此，本文提出了实现保真度的第三个新概念框架，它不仅提出了所有这些元素的度量，而且不同于以往所有理解这一概念的尝试，还澄清和解释了每个元素的功能及其彼此之间的关系。这个新框架还引入了两个额外的元素:干预复杂性和促进策略。复杂性干预的潜在影响实现忠诚被文献建议作者实现更广泛,尤其是系统回顾,重点确定主持人和扩散的障碍创新组织,发现一个想法提出了很大的复杂性barrier to its adoption [18]．促进策略的潜在作用是由研究提出的，旨在评估具体干预措施的执行保真度，实施策略以优化保真度达到的水平。这些战略包括提供手册、指导方针、培训、监测和反馈、能力建设和激励措施[3.，6，8，17]．

提出了框架

表中列出了评估实现保真度的所有元素1，它们之间的关系显示在图中所示的框架中1．

图1所示的框架1描述实现保真度的关键要素及其彼此之间的关系。对执行忠实度的测量就是对坚持度的测量，即.，负责交付干预的人员实际上在多大程度上遵守其设计者所概述的干预。依从性包括内容、频率、持续时间和覆盖范围(即实施干预的预期内容或频率的程度是该干预的实施保真度。达到的水平可能会受到影响或影响(即)，取决于某些其他变量:干预的复杂性、促进策略、交付质量和参与者的响应。例如，参与者对干预的热情越低，干预就越不可能被正确和充分地实施。

图中的虚线1表明干预与其结果之间的关系与执行逼真度无关，但实现的执行逼真度会影响这一关系。最后，对结果的分析可以确定那些对干预至关重要的组成部分，如果干预要产生预期效果，就必须实施这些组成部分。这种评估反过来可以通过确定高执行保真度的最低要求来告知干预的内容，即，实施干预的基本组成部分。下面的讨论详细描述了每个元素的功能，并通过研究中的示例加以强调。还考虑了主持人之间的关系。

概念框架:元素和关系

依从性

坚持本质上是实现忠实度的底线度量。如果实施的干预完全符合其设计者规定的内容、频率、持续时间和覆盖范围，那么保真度可以说是很高的。衡量实施的保真度意味着评估实施过程的结果是否如其设计者所计划的那样有效地实现了干预。

干预的内容可以被视为其“活性成分”;药物，治疗，技能或知识的干预寻求提供给其接受者。例如，再婚家庭中的婚姻和父母教育培训计划有13个课程，每一个课程都有专门的教材，由受过培训的教育工作者向父母提供[8]。该计划有多个指定部分，例如技能鼓励和纪律。实施这一干预的忠实性，即由训练有素的编码员使用会议录像带评估对其模型的遵守程度，以评估实施的干预在内容方面实际遵守规定模型的程度[8]．本研究使用的工具是执行度评价系统(FIMP)。训练有素的工作人员对实施干预的人员的观察通常被用来评估保真度[19，20.]．

坚持治疗的子类别涉及实施干预的频率、持续时间或覆盖范围，即，在现有文献中更广义地定义为“剂量”。例如，一项预防暴力方案对工作人员进行了访谈和调查，以确定干预措施是否按照规定的次数和时间执行，并发现只有略多于一半的案例实现了高度的执行保真度[3.]．同样,实现住宅的评价治疗项目青少年滥用药物问题要求员工记录的小时数的青少年治疗项目所提供的服务,这是与干预的模式规定的小时数(21]．结果发现，实施的保真度相对较低，只有大约一半的时间花在了干预规定的活动上。

因此，对干预措施预定义组成部分的遵守程度的测量可以量化：评估干预措施规定内容的交付量、交付频率和交付时间。然而，遵守可能并不要求实施干预措施的每一个组成部分。如果只实现了模型的“基本”组件，干预也可以成功地、有意义地实施。然而，问题仍然是如何确定什么是必要的。一种可能的方法是进行敏感性分析或“成分分析”，使用同一干预措施不同研究的实施保真度数据和绩效结果，以确定哪些（如有）成分或成分组合是必要的，即，是干预要取得预期效果的先决条件。然而，如果不知道干预的基本组成部分，那么就需要对整个干预进行忠实。

确定这些基本组件还为确定对当地条件的适应性提供了范围。在现实世界中，干预并不总是能够完全实现。当地的情况可能要求它具有灵活性和适应性。一些干预措施的规格允许地方适应。即使他们没有明确地这样做，也可以在当地进行适应，以提高干预在当地环境中的适用性。事实上，支持适应的观点意味着成功的干预是那些适应当地需求的干预[22]．然而，一些人认为，地方适应的理由很可能被夸大了，至少在证据不一定支持干预的情况下[3.]因此，中间立场是，只要忠于所谓的“基本原则”，方案的执行就可以灵活干预措施的要素。缺少这些要素将对干预措施实现其目标的能力产生重大不利影响。事实上，如果没有这些要素，就不能有意义地说干预措施已经实现了高实施保真度。

版主

对一项干预或其基本组成部分的高度坚持或忠诚是不容易实现的。有几个因素可以影响或调节实施干预的保真度。现在依次考虑这一关系的每一个潜在的调节者。

干预的复杂性

干预的描述可能简单或复杂，也可能详细或模糊。研究发现，与含糊不清的干预措施相比，详细或具体的干预措施更有可能得到高保真的实施。例如，一项针对全科医生（GPs）指南的研究发现，详细和明确的建议几乎是模糊和非具体建议的两倍[23]由一组研究人员评估这些指南的特异性，并通过全球定位系统的自我报告评估其吸收情况。同样，我们发现，事先确定所有关键组成部分的计划周密的干预措施比结构不完善的干预措施产生更高的依从性[1，5]．特异性提高依从性。

也有证据表明，简单的干预比复杂的干预更容易达到高保真度[1]。这可能是因为模型简单时“反应障碍”较少[18]．复杂的干预措施在其交付方面有更大的变化范围，因此更容易受到一个或多个组件未按应有的方式实施的影响。这导致一些方面呼吁改进复杂干预措施的记录和报告，以识别和解决实施过程中可能出现的异质性[13，14，24].总体而言，研究表明，简单但具体的干预措施比过于复杂或模糊的干预措施更有可能以高保真的方式实施。因此，干预措施描述的全面性和性质可能会影响方案在实施时成功遵守规定细节的程度。

促进战略

支持策略可用于优化和标准化实施保真度，即.，以确保每个人都得到相同的培训和支持，目的是使干预措施的提供尽可能统一[25]．这些战略包括提供手册、指导方针、培训以及对实施干预的人员的监测和反馈。

一些评估实施过程的研究监测了干预措施正确实施的程度，然后将这些结果反馈给实施干预措施的人。一项测量髋部骨折妇女锻炼计划逼真度的研究由干预措施设计者直接观察监督实际实施的干预措施，然后向训练者提供反馈[21]。通过这种方式，解决和纠正了与计划内容的偏差，并实现了高保真度。

因此，这些策略，就像干预描述的性质一样，可能会潜在地调节实现的保真度:通过监测、反馈和培训，帮助实现的保真度做得越多，实现的潜在保真度就越高。这种策略在优化保真度和标准化正在实施的措施方面的作用可以说在复杂干预措施的情况下更为重要，复杂干预措施可能是多方面的，因此在实施过程中更容易受到变化的影响[24]。虽然一些研究声称，提供某些促进策略对干预措施的实施产生了积极影响，但这些说法并非实证研究的结果[13]然而，还没有研究衡量这些策略对实施忠实度的调节作用。

更多的促进战略并不一定意味着更好的执行。一个简单的干预可能只需要很少的培训或指导，就可以达到高度的执行保真度。相比之下，复杂的干预可能需要广泛的支持策略。因此存在一个适当性的问题，这可能是由促进策略和干预描述的复杂性之间的关系决定的。下面将更全面地讨论这些潜在主持人之间的关系。实证研究还没有证明促进策略是否确实能影响干预实施的好与坏，但这当然应该被视为执行忠实度的潜在调节因素。

交货质量

交付质量是干预措施与其实施忠诚度之间关系的一个明显的潜在调节因素。它关系到干预措施是否以适当的方式交付，以实现预期目标。如果干预措施的内容交付不好，那么这可能会影响完整im的程度实施已实现。在评估忠诚度的研究中，向实施干预的人员提供广泛的培训、材料和支持是一种隐含的承认，即需要努力优化所评估干预的实施质量[3.，26- - - - - -28]．同样地，质量保证或改进策略，例如对实施干预的人员提供持续的监测和反馈，使人们更明确地认识到实施质量的重要性及其对实施保真度的潜在调节作用[28，29]．

一项有关实施家长培训计划的研究，将教学质素纳入其执行情况忠实度评等制度(FIMP) [8]．这包括由训练有素的观察员进行评估，以确定家长训练员是否按照干预的要求同时应用了口头和积极的教学策略。该量表规定“过度依赖语言教学会导致较低的分数”。经过培训的观察员还被用来评估美国教师提供的生活技能培训项目的内容和过程的真实性，包括授课质量[19]．然而，这些研究并没有分析交付质量作为执行保真度的调节因素，而是作为保真度的一个离散方面。

参与者的响应能力

如果参与者认为干预与他们无关，那么他们的不参与可能是干预失败或覆盖率低的主要原因，因此实施的保真度可能较低。这一观点——对一种新的干预的接受取决于接受它的人对它的接受和接受程度——与罗杰斯的创新扩散理论相呼应[30.]．因此，参与者的响应能力可能是检查执行可靠性过程中的重要调节因素。例如，在社区中，由于这些患者故意不遵守他们的处方方案，处方药干预的执行保真度可能较低[31- - - - - -33]这种故意不依从的原因包括药物令人不快的副作用，并且由于治疗只是预防性的或症状轻微，因此患者不太愿意依从[31- - - - - -33]．在一项以学校为基础的健康促进干预的研究中，教师报告说，如果他们觉得学生没有反应或不感兴趣，他们就不会实施干预的某些组成部分[34]．

事实上，执行忠实度调节者所涵盖的参与者不仅包括接受干预的个体，还包括那些对干预负责的人。例如，对学校中预防药物滥用和促进健康方案相关因素的研究发现，教师对干预本身的信念，例如他们是否喜欢干预，以及他们自己接受的培训和支持，都与他们对干预的坚持程度有关[34，35]换言之，当负责实施干预的人对此充满热情时，实现了更高水平的实施忠诚度。该组织还可能更广泛地影响那些提供新干预措施的人的反应。如果以高级管理层为代表的组织没有承诺进行干预，那么个人的反应也可能受到影响[2]．这是所有组织变革文献的一个关键方面[36]．

自我报告是评估所有参与者对干预措施反应性的最常见方法[30.- - - - - -34，37]。此评估可能涉及多个角度。它可以评估参与者在多大程度上完全接受干预所要求的责任[38，他们在多大程度上认为干预是有用的[26]，以及更广泛地说，被引入干预的环境的反应程度，即所谓的“治疗环境”，这种环境可能不利于参与者作出有利的反应[21]．在调查了参与者反应性的这些维度的研究中，参与者使用日志和日历来记录和报告他们对正在实施的干预的反应。参与者的反应甚至可能超出对实际行动的态度，例如，衡量“治疗是否已经……”明白了……个人进行的治疗与. . . .相关技巧及策略" [29]。在这个意义上，“颁布”可被视为参与者响应的潜在因素[25]．

主持人之间的关系

这些主持人不一定是独立的要素。两个或两个以上主持人之间可能存在工作关系。一个明显的例子是，提供如何进行干预的培训和指南可能会直接影响实际实施干预的质量（这可能反过来影响干预实施的保真度）。如果提供的培训数量较少，则最终交付的质量可能较差。促进策略也可能影响参与者的响应性：提供激励可能会使提供者和参与者对新的干预措施更加顺从或响应。交付的质量可能以同样的方式发挥作用：aell提供的干预可能会使参与者更加热情和投入。因此，一位主持人可能会预测另一位主持人。

然而，如上所述，这些关系比大量促进战略产生高质量的交付的简单关联，或者说小激励产生有限的参与者响应更为复杂。一个原因是干预复杂性的调节作用：简单的干预可能不需要太多的培训或指导来实现高质量的交付或参与者响应。少量的培训就足够了。换言之，主持人之间可能存在互动效应，即，当一个因素的影响取决于另一个因素的水平时。参与者也可能因为其他因素而对新的干预措施充满热情，而不考虑激励或其他策略。

因此，这些调节者之间的互动可能会进一步影响干预与执行的保真度之间的关系。

测量

我们的框架的含义是，任何评估都必须衡量上述列出的影响执行保真度的所有因素，如干预复杂性和促进策略的充分性。它还需要衡量参与者对提议和实施的干预措施的反应或接受程度。除了一些确实衡量交付质量或参与者响应性的研究[8，20.，38]，大多数实现保真度研究仅关注保真度分数，该分数几乎完全由依从性决定[3.，6- - - - - -8，21，22，27- - - - - -29，38，39]．此外，这项研究很少报告高实现保真度[8，29，40]。事实上，它往往达不到理想，有时甚至很差，但只有通过测量上述调节者，才能理解或理解实施水平低或不充分的潜在解释。只有通过识别和控制可能的实施障碍的贡献，才能理解这一点可以解决问题并实现更高的实现。

实现高执行保真度是复制通过原始研究取得的干预成功的最佳方法之一。成功的循证实践是由许多因素决定的[41]实现保真度就是其中之一。本文为实现保真度提供了一个比目前提出的更完整的概念框架，并解释了为什么以及如何评估实现保真度。该框架是多方面的，包括干预及其实施。依从性与干预的内容和剂量有关，即，干预的内容——其“活性成分”——是否被参与者接受的频率和时间与本应一样长。然而，完全遵守的程度，即例如，实现高实施保真度可能会受到影响交付过程的因素的影响，如促进策略、交付质量和参与者响应能力。

这一概念化为研究人员提供了实施研究的潜在框架。根据这一框架对实施保真度进行监测，有助于更好地评估干预措施对结果的实际影响。反过来，由此产生的研究的可信度和实用性也将相应提高。它还为循证从业者提供了实施研究中所述干预措施的过程和因素指南。然而，这方面还需要更多的研究。需要进行实证研究，以测试框架本身，并澄清此处包含的组件的调节影响。

NHS服务交付和组织研究和发展计划，资助这项工作，作为人力资源管理措施的有效性和可靠性项目的一部分。我们也要感谢裁判员对原始提交的宝贵意见。

从属关系

1. 英国谢菲尔德大学卫生与相关研究学院

   克里斯托弗·卡罗尔和安德鲁·布斯

2. 英国谢菲尔德谢菲尔德大学工作心理研究所

   马尔科姆·帕特森、斯蒂芬·伍德、乔·里克和沙希·巴兰

相应的作者

给克里斯托弗·卡罗尔的信件。

相互竞争的利益

作者声明他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

CC起草了论文;论文的知识内容由CC、MP、SW负责。所有作者都认可了最终的手稿。

本文由BioMed Central Ltd授权发表。这是一篇基于知识共享署名许可协议(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，允许在任何媒介中不受限制地使用、分发和复制，前提是原作被正确引用。

再版和权限